急性肝细胞损伤时最敏感的指标是（JHepatol肝硬化患者急性肾损伤的诊断标准）

近期发表在《J Hepatol 》的一篇综述对肝硬化患者急性肾损伤的诊断和治疗进行梳理。

急性肾损伤的定义为肾小球滤过率(GFR)的急性下降。血清肌酸酐(sCr)仍然是肝硬化或无肝硬化的急性肾损伤患者肾功能的最有意义的生物标志物。然而，在临床实践中，sCr作为肾功能损害的生物标志物有许多限制，因为它受到体重、种族、年龄和性别的影响。sCr在肝硬化患者中的应用也受到以下因素的影响：(1)减少肌肉中的肌酸形成肌酸酐，继发肌肉萎缩；(2)增加肾小管中肌酸酐的分泌；(3)肝硬化患者容量的增加可能会稀释sCr； (4)胆红素的升高会妨碍sCr的测定。因此，肝硬化患者中sCr的测量会高估GFR或肾功能。

因为两个原因，应用sCr 1.5 mg/dL (133 μmol/L)作为诊断肝硬化患者的急性肾损伤的依据是有问题的。首先，sCr值为1.5 mg/dL (133 μmol/L)通常表示GFR明显下降(~30 mL/min)，其次，这一上限未考虑到之前几天或几周sCr的动态变化，我们需要据此判断是急性肾损伤还是慢性肾损伤。应用单次sCr值不足以诊断急性肾损伤，在多个临床试验中，肝硬化患者急性肾损伤的定义都是sCr急性升高，超过了基础值的50%，并且达到了1.5 mg/dL (133 μmol/L)以上（见表1）。应用这些标准，急性肾损伤可以作为住院的肝硬化患者死亡率的有效预测因子。

近几年来提出了非肝硬化患者急性肾衰竭的诊断标准，现在的术语叫做急性肾损伤。特别是两个团体分别制定并公布了急性肾损伤的两个相互一致的定义：急性透析质量指导组肾功能风险、损伤、衰竭和丧失以及终末期肾病(RIFLE)标准；和急性肾损伤网络(AKIN)工作小组的AKIN标准（见表1）。

最近，一个专家小组建议将AKIN标准（48小时内sCr增加0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)或超过基础值的50%，同时6小时以上尿量持续<0.5 mL/kg/h）和RIFLE标准（1周内sCr增加50%以上，或GFR下降>25%，同时6小时以上尿量持续<0.5 mL/kg/h）结合起来，从而诞生了改良版全球肾脏疾病预后(KDIGO)标准（见表1）。然而，肝硬化患者应用尿量减少和腹水作为诊断标准也有问题，因为这些患者经常出现尿量减少和钠潴留，却能维持相对正常的GFR。相反，这些患者会因为应用利尿剂而出现尿量增加。因此，在临床实践中尿量的收集经常是错误的，sCr的动态变化成为了肝硬化患者急性肾损伤诊断的关键。

肝硬化患者的这些新标准与以往的标准的主要差别包括：(1)要考虑sCr的绝对增长值; (2) sCr≥1.5 mg/dL (133 μmol/L)这一标准被舍弃了; (3)急性肾损伤的分期，根据较长的时间范围内sCr的改变，可以设定1周来评估分期的进展（出自AKIN分期）以及分期的恢复（见表1）。AKIN标准是大样本的肝硬化住院患者（包括特护病房和危重症患者）的死亡率的良好预测因子。

最近的研究发现，应用AKIN标准诊断的急性肾损伤会增加普通病房AKIN分期的肝硬化患者的死亡率。此外，AKI分期的进展（例如从1期进展到2期或从2期进展到3期）会明显增加这些患者的死亡率。然而，肝硬化患者以往的标准和新标准对预后预测精确度的比较对AKI的新的治疗方案的发展非常重要。

然而，1.5 mg/dL (133 μmol/L)这一临界值对许多临床医生来说仍然非常重要。最近的两个前瞻性的研究显示，1.5 mg/dL (133 μmol/L)这一临界值在预测AKI的进展和肝硬化患者的预后中非常有用。因此，sCr ≥1.5 mg/dL (133 μmol/L)是住院期间一开始的AKI分期进展到更高的AKI分期（峰值AKI分期）的唯一预测因子。

此外，在患者的峰值AKI分期为1期时，sCr ≥1.5 mg/dL (133 μmol/L)这一临界值也非常重要。事实上，AKI分期为1期的患者可以分成两组：sCr峰值浓度不超过1.5 mg/dL的患者 (1-A期，这些患者短期内死亡率与没有AKI的患者相似，恢复的几率也更大)和sCr峰值浓度超过1.5 mg/dL的患者(1-B期，这些患者短期内死亡率高于没有AKI的患者)。AKI分期为2期和3期的患者死亡率最高。但是这些观察结果能否概括所有的住院的肝硬化患者需要在未来的研究中进一步评估。

事实上，关于峰值AKI分期为1期对住院死亡率的影响，最近观察到因为细菌感染而出现AKI的患者中，分期为1期的AKI和最终sCr≤1.5 mg/dL (133 μmol/L)的患者的短期死亡率要稍高于没有AKI的患者。此外，关于AKI分期的恢复，最近在非住院患者中观察到，尽管大多数晚期肝硬化的患者AKI得以恢复，但是在随访中发现sCr逐渐增加，平均动脉压却逐渐下降，中期生存率明显低于没有AKI的患者。我们从AKIN标准的应用当中得到的最主要的教训就是，即使sCr只有少量的增加，也应该尽早发现，尽早干预。