brugada一型心电图（胸闷大汗心电图Brugada波1例）

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你答对了吗

首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴"wb"在我们病例发布后第1个发来正确答案，恭喜心伙伴"段段"被评为本期学霸！

由于参与病例挑战的心伙伴们远远超过微信后台限制的移入精选数量，所以我们未能将部分优秀回复展示出来，在此再次感谢您的参与！

现摘选部分回复内容如下：

段段:患者存在冠心病危险因素，长期糖尿病史，7天前感冒后出现恶心呕吐，持续一天，大量丟液，血液浓缩，同时没有正常监测血糖，而使用胰岛素如前，因此发生酮症可能性会明显增加，在患者的几份不是很清晰的心电图中，我们发现下壁导联Q波形成，同时胸前导联出现类似BRS的心电图表现，右室导联也是如此，而整体心电图是一个二度I型房室传导阻滞，因此让我们想到很可能是右冠近端的病变，因为右冠近端有右室前支，支配心电图胸前导联和右室导联的心肌分布，同时房室结支的缺血会导致不同程度的AVB发生，因此，这个患者如果用一元论解释，那么就是（感冒-恶心、呕吐-丟液-酮症、血液浓缩-血栓负荷加重-右冠近端病变-急性下壁、右室心梗）。

zhan zhong-qun:心电图诊断：冠心病，急性下壁 右室心肌梗死，Brugada拟表型 病因：冠心病，急性下壁 右室心肌梗死。该心电图表现提示为小的右冠近段闭塞所致，所以下壁导联ST段抬高不明显，只有在这种情况下右胸导联ST段抬高才比较明显，因为没有下壁ST段抬高对前壁的抵消，该类心电图可以表现为右胸导联类Brugada型ST段抬高，另外I和aVL导联T波倒置为下壁导联T波增高的镜像改变。

诊疗经过

入院后床旁超声心动图（UCG）未见心包积液，三尖瓣中度反流，室间隔搏动减弱，EF值轻度下降，EF 45%。行急诊冠脉造影示，RCA开口畸形，未见明显狭窄，LAD未见明显狭窄，LCX远段弥漫性狭窄95%，前向血流TIMI 2级，于LCX置入1枚支架（图4）。术后患者出现恶心、呕吐、大汗、血压下降。

图4

立即复查血常规，血红蛋白无变化，指尖血糖14.0 mmol/L、血淀粉酶正常。复查床旁UCG未见心包积液，提检血气分析，同时立即补液，先后共2000 ml，给予多巴胺升压，复查心电图，补液后血压逐渐稳定。术后多次复查心电图（图5），急诊-入院期间心电图变化（图6）。

图5

图6

术后床旁UCG提示：EF 42%，室间隔及右室壁搏动减弱，左室收缩及舒张功能减低，右室收缩功能减低，右房、右室增大，三尖瓣中度反流，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，心包腔微量积液。

入院后多次复查心肺五联示，D-二聚体2560→2250→2240→1660。行双下肢静脉彩超（阴性），肺动脉CTA（阴性）。

术后第2日，甲功三项：游离T3（FT3）2.74 pmol/l；血气分析：PH 7.48，pCO2 18 mmHg，BE -8.0；生化：空腹血糖14.73 mmol/L，糖化血红蛋白10.4%；尿常规：尿葡萄糖3 ，尿酮体1 。计算血气分析结论：糖尿病酮症引起的高AG的代谢性酸中毒，并存呼吸性碱中毒。

本例总结

如何用一元论解释该例病情经过？作者观点如（图7）。

图7

讨论

缺血获得性Brugada 综合征

在急性心肌梗死或心肌缺血，尤其累及右室流出道时，常能引起获得性Brugada 综合征。因为右室心肌缺血可激活ATP 敏感性钾通道（Ik-ATP），使钾外流增加，减少或抑制了钙内流，同时使原本就较强的Ito电流变得更强。

此外，还有很多能引起获得性Brugada综合征的因素，包括电解质紊乱（高钾血症、高钙血症）、右室流出道的机械性压迫、急性心包炎、纵隔肿瘤、心包压塞等，急性肺栓塞、胰岛素水平升高也能引起获得性Brugada 综合征。

本例根据CIT2016期间吉林大学第一医院心内科王正桂医师汇报病例改编而成。

★ 审稿专家 ★

张铭

张铭，男，首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师，副教授，心血管内科医学博士，博士后，心血管内科硕士研究生导师，美国 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，擅长冠心病和心律失常的介入治疗。

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编辑sujan1126

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编辑 郭淑娟┆美编 柴明霞┆制版 郭文强