消化内镜手术麻醉前准备（常见消化内镜手术的麻醉管理）

梁庆伟、战略支援部队特色医学中心麻醉科

1.麻醉方法

（1）中度镇静：患者神智淡漠、有意识、对语言和触觉刺激有反应，无需气道干预，心血管功能可维持。中度镇静能降低患者的恐惧，减少不良事件的发生。主要适用于ASA Ⅰ到Ⅲ级、能够合作的患者。

（2）深度镇静／麻醉：使患者嗜睡或意识消失但保留自主呼吸的浅麻醉。有发生呼吸抑制的可能，应监测呼吸并采用适合消化内镜的辅助给氧及通气设备，如胃镜专用面罩、鼻咽通气道、鼻罩（小号面罩可作为成人鼻罩）等。因未行气管插管或喉罩控制呼吸，主要适用于呼吸功能储备良好的患者和气道可控性强的手术。

（3）气管插管全身麻醉：适用于操作时间长、有潜在误吸风险及可能影响气体交换的消化内镜手术。

2.麻醉药物

消化内镜手术麻醉应选择起效快、消除快、镇痛镇静效果好、心肺功能影响小的药物，常用的药物包括以下几类：

（1）镇静药：可选择咪达唑仑、瑞马唑仑以及右美托咪定。右美托咪定具有抑制交感神经、镇静、催眠、镇痛和麻醉的作用，不良反应少且轻微。用于消化内镜手术的镇静，可以减少其他麻醉药物的用量。

（2）麻醉性镇痛药：可选择芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼以及纳布啡。纳布啡对k受体完全激动，镇痛效果强、镇痛起效快、镇痛时间久；对μ受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和依赖性的发生率较低［6-7］。

（3）全麻药：可选择依托咪酯或丙泊酚。依托咪酯对呼吸无明显抑制作用，对心血管功能影响很小，适用于心血管功能不健全的患者行内镜手术。

（4）肌肉松弛药：一般情况可选择罗库溴铵或维库溴铵。对于肝肾功能异常的患者可选用顺式阿曲库铵。

3.麻醉实施

（1）中度镇静：以镇痛为目标的中度镇静方案，咽喉部喷洒表面麻醉剂或者含服利多卡因凝胶后静脉给予舒芬太尼0.1 μg／kg，咪达唑仑1～2 mg；术中可根据患者及手术情况酌情调整剂量。也可采用咽喉部表面麻醉复合小剂量瑞芬太尼滴定法给药或静脉泵注右美托咪定等其他方法。

（2）深度镇静／麻醉

静脉推注：自主呼吸下充分吸氧去氮（8～10 L／min，3～5 min），静脉给予舒芬太尼0.1～0.2 μg／kg，或瑞芬太尼0.4～0.6 μg／kg，每2～5分钟追加10～20 μg，或纳布啡0.1 mg／kg，复合使用丙泊酚达到深度镇静／麻醉状态。

靶控输注（target controlled infusion，TCI）可采用以下方式：①舒芬太尼0.1～0.15 μg／kg，设定丙泊酚效应室靶浓度为1.0 μg／mL，2 min后靶浓度递加0.5 μg／mL，直到睫毛反射消失，内镜插入后适当降低丙泊酚TCI浓度维持麻醉。②可用丙泊酚0.5～2.0 μg／mL复合瑞芬太尼0.75～2.0 ng／mL至目标效应室靶浓度。

（3）气管插管全身麻醉：适用于操作时间长、有潜在误吸风险及可能影响气体交换的消化内镜手术，如ERCP、经口内镜下肌切开术（POEM）、上消化道ESD和EUS。针对反流误吸发生率高的患者，推荐使用快速顺序诱导加环状软骨压迫法，也可在视频喉镜辅助下行侧卧位气管插管。

麻醉诱导可采用静脉注射：咪达唑仑1～2 mg，舒芬太尼0.4～0.6 μg／kg，丙泊酚1.5～2.5 mg／kg，罗库溴铵0.6～1.0 mg／kg。麻醉维持可采用静吸复合全身麻醉，也可采用全凭静脉麻醉。

4.麻醉监测

（1）常规监测项目：血压监测，一般患者无创动脉血压监测（间隔3～5 min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，血流动力学不稳定）可能还需有创动脉血压监测。心电监护：密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。氧合监测：在实施镇静或麻醉前即应监测患者血氧饱和度（SpO2），并持续至手术结束完全清醒后。

（2）建议监测项目：呼气末二氧化碳分压（PETCO2）可利用鼻罩、面罩、鼻导管、鼻咽通气道或经气管导管监测PETCO2及其图形变化，该方法可在患者SpO2下降前发现窒息和低通气状态，行气管插管全身麻醉时应常规监测此项目。

（3）可选监测项目： 有创血压监测。体温监测：建议长时间的消化内镜手术麻醉监测体温，这对小儿及危重患者尤为必要。

5.液体管理：对于行肠道准备或禁饮禁食时间过长，麻醉前有脱水趋势的患者，诱导前应适当补液，以防发生循环衰竭；有大出血可能的患者，建议采用18 G以上的套管针开放静脉通路。对操作时间较长（＞4 h）的手术，建议留置导尿管。

6.常见并发症及处理：并发症的预防比并发症的处理本身更为重要，常见的并发症主要包括麻醉和内镜手术相关的并发症。

（1）麻醉相关并发症

反流误吸：上消化道疾病在麻醉下未行气管插管时发生反流误吸的风险增加。一旦发生反流，应立即吸引口咽部；使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，此体位可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。上呼吸道梗阻：深度镇静或麻醉时可致舌后坠引起气道梗阻，应行托下颌手法，并可放置口咽或鼻咽通气管；麻醉较浅加之胃镜或分泌物刺激喉部易导致喉痉挛，应注意预防和及时处理。如果患者SpO2低于90％，则应给予辅助或控制呼吸，采用胃镜专用面罩或鼻罩正压通气，必要时嘱内镜医师退出内镜，行气管内插管或放置喉罩。呼吸抑制：麻醉或镇痛药相对过量或推注过快、患者心肺功能较差者易发生呼吸抑制，应加强呼吸监测，包括呼吸频率、潮气量、气道内压力、PETCO2以及SpO2等，以便早期发现并及时给予辅助或控制呼吸。循环系统并发症：内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静和（或）麻醉药物的作用均可能引起心律失常。如心率小于50 次／min，可酌情静脉注射阿托品0.2～0.5 mg，可重复给药。如同时伴有血压下降，可选用麻黄碱5～10 mg，单次静脉注射。

（2）内镜手术相关并发症

术中出血：对于出血风险高或大出血的患者，需要保护气道，维持循环功能稳定。消化道穿孔：消化道穿孔是内镜手术时出现的严重并发症之一，常危及患者的呼吸及循环功能，需及时发现、及时处理。