图解凝血与抗凝（帮你逆转抗凝出血）

抗凝治疗是心房颤动及静脉血栓栓塞等疾病管理的基石。临床常用药物包括胃肠外抗凝剂（低分子肝素和普通肝素）和口服抗凝剂 [维生素K拮抗剂华法林（VKA）、新型口服抗凝剂（NOAC）利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班和达比加群等]。抗凝药物最常见的副作用是出血，那么抗凝治疗后发生出血，该如何管理？

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常用的出血风险评估

HAS-BLED评分[1]临床较为常用（0-2分属于低风险，≥3分时提示患者出血风险增高）。但不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，应谨慎评估获益风险并制定适应的抗凝措施。

表1 HAS-BLED评分表

注：INR为国际标准化比值

2016 ESC房颤管理指南[2]推荐评估：抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素，见下表。

表2 抗凝患者可纠正和不纠正的出血危险因素

注：a来自HAS-BLED评分；b来自HEMORR2HAGES评分；c来自ATRIA评分；d来自ORBIT评分；e来自ABC评分。

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评估出血严重程度

《2020 ACC口服抗凝剂患者出血管理专家共识决策路径》[3]将出血分类简化为大出血和非大出血。

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出血管理

（1）非大出血管理[3]

应尽可能采取局部止血措施，不常规给予抗凝药物逆转剂治疗，应暂停口服抗凝药物，直到患者临床稳定，以及止血。非大出血患者是否要暂停口服抗凝治疗，取决于患者的个体特征、出血的性质以及抗凝强度；另外，应与患者及其家属沟通相应的治疗策略。

（2）大出血管理[3]

患者一旦发生大出血，应停用抗凝剂和抗血小板药物，并确保静脉和气管开放。对于大多数出血患者，建议在有药的情况下使用抗凝逆转剂，但不应延迟复苏及局部止血措施。当条件允许时，支持措施应包括血制品输注。

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抗凝逆转策略

（1）普通肝素、低分子肝素

普通肝素和低分子肝素可采用鱼精蛋白紧急逆转，鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性、分子量较大的肝素结合，形成稳定的复合物，使肝素失去抗凝活性。鱼精蛋白能可完全消除普通肝素的抗凝作用，但不能完全消除低分子肝素的抗凝作用。

表3 普通肝素和低分子肝素的逆转策略[4]

（2）华法林

逆转华法林抗凝作用常用的三种选择：维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）和人凝血酶原复合物（PCC）。

表4 服用华法林INR异常升高或出血时的处理[5]

注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应。

（3）新型口服抗凝药（达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等）

新型口服抗凝药半衰期较短，失效较快，多情况下仅需停药而不需要药物逆转治疗。如果患者最后一次服药时间在2～4h之前，可以口服活性炭甚至洗胃，以减少吸收。服用达比加群的患者，还可以通过透析来降低浓度。

达比加群的逆转剂为依达赛珠单抗已在中国上市[6]，该药是一种人源化单克隆抗体的抗原结合（Fab）片段，其结构可完全嵌合包裹达比加群，可与游离的或已结合凝血酶的达比加群结合，阻碍其与凝血酶结合逆转其抗凝作用。

Xa因子抑制剂的逆转剂Andexanet α已经在美国上市，在我国未上市[7]。Andexanet α是一种经过酶解无活性的重组Ⅹa因子蛋白，与Ⅹa抑制剂有高度亲和力，按照1:1化学当量的比率结合，恢复内源性Ⅹa活性，降低抗凝活性，同时可以与组织因子通路抑制剂（TFPI）结合，共同达到削弱抗凝的效果。

表5 新型口服抗凝药的逆转策略[3,6]

注：目前尚无随机试验对凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、活化PCC及逆转剂进行对比。