颅底内部结构特点（直观精品内镜-颅底解剖）

学习解剖的最大的价值在于理解解剖关系，这有助于让医生能够在脑内构建立体的图像，能让医生在手术时“看见”还未被显露的结构，保护重要的血管、神经，比如颈内动脉和视神经。本系列聚焦内镜下的解剖，旨在通过解剖过程展示重要的解剖标志。

一、蝶窦与鞍区

蝶窦内有重要的解剖结构，也是内镜颅底手术开始的部位。通过蝶窦可以到达鞍上、鞍旁及斜坡区域，是处理垂体瘤、视神经卡压的常规手术路径。标准的鼻中隔粘膜瓣能覆盖鞍底的缺失，但是在扩大鼻蝶入路时也需要扩大的粘膜瓣以覆盖上至前颅底，下至斜坡的缺失。

相关手术视频,,直接到文末观看。

以下用图片展示解剖标志：

1-下鼻甲；2-中鼻甲；3-蝶窦开口

4-后鼻孔；5-蝶嘴

2-中鼻甲；6-嗅沟

2-中鼻甲（被推向中间）；7-半月裂孔；8-钩突；9-筛泡

切除中鼻甲可以看到上鼻甲

2-中鼻甲

10-上鼻甲

翻起一侧鼻中隔粘膜瓣（1），可以在同侧看到血管粘膜瓣的蒂内有鼻后动脉（2）

1-鼻中隔粘膜瓣（鼻中隔已切除）；2-鼻后动脉

粘膜瓣上缘至少留1cm的距离以保护嗅觉黏膜，粘膜瓣做好后放于鼻咽部，不影响下步手术操作

显露蝶窦：切除鼻中隔后部（3）显露蝶嘴（4）

3-鼻中隔后部；4-蝶嘴

打开蝶窦及蝶窦内气房，进一步向各个方向扩大蝶窦显露，进一步切除鼻中隔板后缘向两侧扩大显露，可以看下如下结构：

5-蝶骨平台；6-视神管隆起；7-外侧视神经颈内动脉隐窝；8-床突旁颈内动脉；9- 内侧视神经颈内动脉隐窝；10-鞍底 ；11-斜坡隐窝 ；12-斜坡旁颈内动脉；13-蝶窦分割（与颈内动脉管关系密切）

显露垂体：磨除蝶窦分割（13）及鞍底骨质（10），继续磨除蝶嘴的下部骨质可以获得更多的操作空间。

4-蝶嘴；8-颈内动脉；10-鞍底；14-海绵窦

磨除鞍底骨质显露鞍底硬膜，继续向两侧扩大显露范围到海绵窦内侧壁，术中需要辨认是否有中床突，去除时要小心，当中床突旁为环形时（包绕ICA），是不能完全磨除的，如果强行撕咬会有撕裂ICA的风险。

8-颈内动脉（海绵窦部）；14-海绵窦；15-中床突旁骨质

二、鞍上区域（Suprasella Region）

鞍上病变，比如突入鞍上的垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等，在处理鞍上部分时要特别注意保护好垂体上动脉及其分支，这些分支供血于视神经、视交叉和垂体柄。

1.经鞍结节/蝶骨平台

小心磨除视交叉前沟（prechiasmatic sulus）和蝶骨平台（planum sphenoidale）. 找到蝶骨硬膜折叠处，它向两侧延伸附着于视神经管变成镰状韧带。继续磨除两侧视神经-颈内动脉隐窝处的骨质。显露范围要到床突旁颈内动脉到远侧硬膜环。

1-视交叉前沟；2-蝶骨平台；3-蝶骨硬膜反折；4-视神经鞘；5-鞍结节；6-视神经-颈内动脉隐窝；7-颈内动脉

2.视神经管减压

从对眶尖部开始沿着视神经管向后磨薄骨质后再剥离进行减压，这个过程中需要避免损伤床突旁ICA和视神经的热损伤。

7-颈内动脉；9-眶尖；10-视神经管

外侧视神经-颈内动脉隐窝（lateral optic-carotid recess）处的三角形的骨质很难磨除，可先保留。

11-外侧视神经-颈内动脉隐窝

3.鞍上区域（颅内）

打开鞍结节和视交叉前沟处的硬膜,向外扩到硬膜反折的边缘处（limbus dural fold）即可，避免过度暴露额叶。打开鞍上池显露视神经、视交叉、漏斗部和床突上ICA。在视交叉下池可以看到垂体上动脉及其分支。在视交叉上池，可以看到前交通复合体（A1、Acom、A2）。

9-额叶；10-鞍上池；11-视神经

12-视交叉；13-垂体柄；14-床突上ICA；15-垂体上动脉

12-视交叉；13-垂体柄；14-床突上ICA；15-垂体上动脉；16-垂体上动脉分支；17-视神经

视交叉下：13-垂体柄；14-床突上ICA；15-垂体上动脉；16-垂体上动脉分支；17-视神经；18-供应鞍隔的垂体上动脉的分支

视交叉上：19-前交通动脉；20-大脑前动脉A1段；21-大脑前动脉A2段；22-额眶动脉；23-额极动脉

内镜经鼻处理前颅底病变，可联合经额、经筛骨、经蝶骨平台三个通道到达前颅底，常见的病变有：嗅神经母细胞瘤、前颅底脑膜瘤、甚至可以夹闭前交通动脉瘤。本期带来Gardner教授的1例内镜下切除嗅神经母细胞瘤病例，手术展示前颅底的相关解剖结构，也演示了肿瘤切除后，如何用骨膜重建前颅底的缺损。在观看手术之前，我们先复习一下内镜下前颅底相关解剖知识。

切除筛骨(Ethmoidectomy)

找到筛泡，然后按从前到后顺序打开前部筛骨气房。找到筛骨纸板和鼻额隐凹，并显露出筛前动脉。同样的操作步骤和顺序显露对侧前颅底。

1-筛泡（Bulla Ethmoiddalis）

2-筛骨纸板(Lamina papyracea)；3-筛前动脉(Ethmoid artery)

眶内侧壁减压(Medial orbital decompression)

在筛骨纸板磨开一个小孔，从筛骨小凹开始进一步扩大磨除眶内侧壁骨质，上至眶顶，后至蝶窦前壁。

1-筛骨纸板(Lamina papyracea)；2-筛骨小凹(Fovea ethmoidalis)

离断筛前动脉和筛后动脉(Anterior and posterior ethmoid artery ligation)

在前颅底找到沿眶旁走行的筛前和筛后动脉

1-眶内侧壁；2-筛前动脉(Anterior ethmoid artery); 3-筛后动脉(Posterior ethmoid artery)

额窦开放(Frontal sinusotomy)

从上方切除前鼻中隔，向前到中鼻甲。切除额窦的后板直到对侧，然后向前显露到鸡冠，并找到双侧嗅沟。

1-鼻中隔前部(Anterior nasal septum); 2-中鼻甲(middle turbinates)

3-额窦(Frontal sinus); 4-鸡冠(Crista galli); 5-嗅沟(Olfactory sulcus)

前额面开颅(Anterior craniofacial resection)

磨除两侧筛骨顶部的骨质，并向两后扩展至蝶骨平台，从嗅沟游离并摘除鸡冠。切开鸡冠两侧的硬膜并剪断前方附着的镰状韧带，将硬膜瓣翻向下方找到嗅球，提起嗅束并在后缘将其离断。这时可以显露前纵裂和眶额动脉。

6-筛骨顶部(Ethmoid roof); 7-蝶骨平台(Planum sphenoid)

2-鸡冠(Cristal galli)

8-大脑镰(Falx); 9-嗅球(Olfactory bulbs); 10-嗅束(Olfactory tract); 12-眶额动脉(Frontal-orbital artery)

9-嗅球(Olfactory bulbs); 10-嗅束(Olfactory tract); 11-纵裂(Interhemispheric fissure); 12-眶额动脉(Frontal-orbital artery)

经斜坡/枢锥齿状突入，内镜下经鼻蝶可处理斜坡部分病变，斜坡可以分为上、中、下三个部分...

经斜坡/枢锥齿状突入

(Transclival and Transodontoid Approaches)

内镜下经鼻蝶可处理斜坡部分病变，斜坡可以分为上、中、下三个部分：

斜坡上部（上1/3）：从后床突水平到鞍底水平到斜坡。到达该部分斜坡位置需要将垂体移位。该部分主要的解剖标志有：海绵窦段ICA，大脑后动脉和动眼神经。

斜坡中部：该部分从鞍底水平开始直到蝶窦底水平的位置。主要的解剖标志有：斜坡旁ICA、基底动脉和外展神经。

斜坡下部：斜坡下部从蝶窦底水平到枕骨大孔水平位置。主要的解剖标志有：椎动脉和面神经。

上斜坡入路(Superior Transclival Approach)-硬膜外垂体移位

从鞍底硬膜向上顶起垂体，磨除鞍底和鞍背的骨质，使用45°内镜去寻找定位后床突，磨除骨质时注意不要损伤海绵窦前壁。

1-鞍底硬膜(Pituitary gland dura)；2-鞍底骨质(sella floor)

3-后床突(Posterior clinoids)；4-海绵窦前壁(anterior wall of the cavernous sinus)

上斜坡入路-硬膜间(Interdura)经海绵窦垂体移位

打开海绵窦前壁硬膜，轻轻向上内侧推挤海绵窦内侧壁使其与垂体分开，找到垂体下动脉，它从海绵窦段ICA的后膝部发出，在后床突前方，从外侧向内侧垂体方向走行。完全磨除后床突后，就能显露海绵窦后壁和上斜坡。对侧也可勇同样的方法显露上斜坡，但需要注意以保留海绵窦内侧壁的完整性，以及垂体静脉回流的系统。

4-海绵窦前壁；5-垂体

5-垂体；6-垂体下动脉(Inferior hypophyseal artery)；7-海绵窦段ICA；8-垂体后部；9-后床突(Posterior clinoid process)

10-上斜坡（Upper clivus）

对侧也可用同样的方法显露上斜坡，但需要注意以保留海绵窦内侧壁的完整性，以及垂体静脉回流的系统。

8-垂体后部

中斜坡入路(Middle transclival approach-extradural)

磨除从鞍底到蝶窦底的斜坡骨质，以及海绵窦底部的骨质。完全显露斜坡旁ICA到破裂孔处，磨薄并去除斜坡骨质，显露下方的硬膜，可以看到基地静脉丛。在岩尖上方、斜坡旁ICA中部细寻找行走于硬膜间的外展神经，在外展神经后方可以找到Gruber韧带。

1-斜坡骨质；2-鞍底；3-蝶窦底；4-斜坡旁段ICA；5-海绵窦；6-破裂孔

4-斜坡旁段ICA；7-斜坡下硬脑膜；8-外展神经

中上斜坡入路(Superior and Middle transclival approach-intradura)

从中线切开硬膜，向上、外侧尽可能扩大显露范围。打开硬膜能看到基地动脉、小脑前下动脉（AICA）、小脑上动脉（SCA）、桥脑和外展神经。

1-基底动脉；2-小脑前下动脉；3-小脑上动脉；4-桥脑；5-外展神经

上斜坡入路可以到达脚间池，在该处能看到一下解剖结构：基底动脉分叉部、动眼神经、小脑上动脉、大脑后动脉P1段、后交通动脉、丘脑穿支动脉、乳头体、三脑室底和视束。

6-基底动脉分叉；7-动眼神经；8-大脑后动脉P1段；9-后交通动脉；10-丘脑穿支动脉；11-乳头体；12-三脑室底；13-视束

下斜坡/经齿状突入路(Inferior transclivus/ transodontoid approach)

磨除上颌嵴(maxillary crest)到硬腭(hard palate)水平，这样扩大了双侧下方操作的空间，将下鼻甲推向外侧，切除咽颅底筋膜(pharyngobasilar fascia)及其下肌肉，显露出下斜坡骨质、枕骨大孔和寰椎前弓。保留咽鼓管的同时尽量向两侧扩大到岩斜裂隙，在枕骨大孔两侧可找到枕骨髁。

1-上颌嵴(maxillary crest)；2-硬腭(hard palate)；3-下鼻甲；4-咽颅底筋膜

5-下斜坡；6-枕骨大孔；7（下方）-寰椎前弓；8-咽鼓管；9-岩斜裂隙(petroclival fissure)；10-枕骨髁

磨除下斜坡骨质显露出硬膜，向两侧继续磨除骨质，直到看到枕骨髁内侧，注意后方存在舌下神经管，磨除舍下神经管上方的颈静脉结节，磨除寰椎前弓上半部分，显露后方的齿状突。

7-寰椎前弓；10-枕骨髁；11-蝶窦底部骨质；12-舌下神经管；13-颈静脉结节(Jugular tubercle)；14-齿状突(odontoid process)

磨除齿状突头部，向下扩大到枢椎锥体水平，磨除全部寰椎前弓。这是打开硬膜，可以看到一下硬膜内结构: 椎动脉、椎基底动脉结合部、外展神经、舌下神经根、脊髓前动脉、小脑后下动脉。

13-颈静脉结节；14-齿状突；15-椎动脉；16椎基底动脉结合部；17-外展神经；18-舌下神经根；20-小脑后下动脉

内镜下蝶腭窝解剖

翼腭窝解剖（Pterygopalatine Sapce)

分别在两侧行中鼻道开窗（middle meatal antrostomy），切除沟突（Uncinate process）并向后、下扩大显露范围。这个过程中需要找到并保住蝶腭动脉（Sphenopalatine arteries）

1-中鼻道开窗；2-沟突

3-蝶腭动脉

蝶腭动脉离断（Sphenopalatine artery ligation）

显露出碟腭孔（sphenopalatine foramen）和蝶腭动脉，然后再离断蝶腭动脉。找到腭蝶动脉（palatosphenoidal artery），在其前方找到腭骨的蝶状突起（sphenoid process of palatine bone）

3-蝶腭孔

4-蝶腭动脉；5-腭蝶动脉；6-腭骨蝶突

经翼突入路（Transpterygoid approach）

离断腭蝶动脉，磨除上颌窦的后壁显露翼腭窝（Pterygopalatine fossa）向上至眶下裂（inferior orbital fissure）

5-腭蝶动脉（palatoshpenoid artery); 7-翼腭窝（pterygopalatine fossa); 8-眶下裂（inferior orbital fissure）

骨膜下由内侧向外侧剥离表面的软组织以显露翼板基地部（base of pterygoid），显露翼管（vidian canal）和翼管神经

9-翼板基地(base of pterygoid); 10-翼管（vidian canal）

翼腭窝（Pterygopalatine fossa）

剥除翼腭窝内表面的骨膜，看到腭降动脉（greater and lesser descending palatine artery）以及腭神经，它们沿着翼突内侧板平行向下走行。在眶下裂内可以找到眶下神经和眶下动脉（infraobital nerve and artery）。最后定位颌内动脉（internal maxillary a rtery）

1-腭降动脉和腭神经；2-翼突内侧板；3-眶下神经及动脉；4-眶下裂；5-颌内动脉

来源：神经病学医学网

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