川崎病恢复期注意事项 最新川崎病管理指南发布

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热乎的川崎病管理指南来啦~

川崎病（Kawasaki disease，KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种主要发生于5岁以下儿童的、以血管炎为主要病变的发热性疾病。

其特点是急性发热期所有中型动脉和多个器官、组织的全身性炎症，其中冠状动脉损害（CAL）是最严重的并发症，未经治疗的患儿约25%会发生CAL，且有心肌梗死及猝死的风险，是发达地区儿童获得性心脏病的首要原因^[1]。

近期，美国风湿病学会（ACR）和血管炎基金会发布了川崎病的管理指南^[2]。该指南为KD的诊断检测、治疗和管理提供了建议。该指南更加侧重于常见于风湿免疫科的各类临床情况，来跟着界妹一起看下去吧~

KD的分型

为了方便大家理解后续的指南内容，我们先来了解下该指南中KD的几种分型：

完全型KD：不明原因发热持续至少5天，且至少有以下5项主要临床表现中的4项。

1）非渗出性双眼球结膜充血；

2）口腔黏膜弥漫充血，杨梅舌，口唇充血皲裂；

3）肢端变化：急性期掌趾红斑，手足硬性水肿；恢复期膜状脱皮；

4）多形性皮疹；

5）急性非化脓性颈部淋巴结肿大，通常直径＞1.５cm。

不完全型KD：发热亦≥5d，但仅具备KD其他主要临床表现中的2~3项。新生儿期的KD以不完全型多见，可能与其免疫系统发育不完善有关。

急性KD：KD发热初期。

八大建议：

IVIG（静脉注射免疫球蛋白）是KD初始治疗的标准

建议1：对于具有IVIG耐药高风险或发生冠状动脉瘤（CAA）的急性KD患者，有条件地建议使用IVIG和辅助糖皮质激素（GC）作为初始治疗，而不是单独使用IVIG。

由于儿童处于不断生长发育的过程，冠状动脉内径随体重、身高、体表面积（BSA）而变化。单纯以冠脉内径值来定论冠状动脉是否扩张并不完全科学，因此提出应用Ｚ值来表述KD患者冠状动脉内径的变化。

Ｚ值是标准差的倍数，是在测定冠脉内径的基础上，通过以BSA为自变量的回归方程计算得出。

2017年AHA依据Z值对KD冠状动脉异常的分类为^[3]：

Ｚ值＜2为无病变；

2＜Ｚ值＜2.5、最初Ｚ值＜2，或随访期间Ｚ值下降≥１为扩张；

小型CAA：2.5≤Ｚ值＜5；

中型CAA：５≤Ｚ值＜10，或冠脉内径绝对值＜８ｍｍ；

大或巨大CAA：Ｚ值≥10，或内径绝对值≥８ｍｍ。

Z值≥2.5定义为高风险。

当治疗医生不确定患者是否有发生CAA的高风险，或当辅助GC治疗可能对患者有害时，有条件地建议单独使用IVIG。对于没有高风险特征的患者，通常不建议使用GC。

建议2：对于具有IVIG耐药高风险或发生CAA的急性KD患者，有条件地建议使用IVIG和其他非GC免疫调节免疫抑制剂作为初始治疗，而不是单独使用IVIG。

这适用于部分对GC有禁忌证的患者。同时，当医生无法确定使用GC或非GC会对患者造成的不良反应时，则应单独使用IVIG。

建议3：对于不完全型KD患者，强烈建议在确诊时立即使用IVIG治疗，而不是推迟治疗到第10天或更晚。

因为冠状动脉扩张的风险每天都在增加，延迟治疗的后果可能会导致严重的CAA或破裂。

此外，对于符合不完全或完全型KD标准的患者，在第10天之前退热并不意味着停止治疗。对于急性KD的患者，也建议进行治疗，因为这些患者仍有发生不良后果的高风险。

建议4：对于急性KD和疑似或诊断为巨噬细胞活化综合征（MAS）的患者，强烈建议使用IVIG治疗KD和其他药物治疗MAS。

MAS是继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）的一种形式，是KD的潜在并发症。患有持续发热、脾肿大、铁蛋白水平升高和血小板减少症的KD患者可能怀疑存在MAS。

KD或MAS治疗不当可能导致CAA或冠状动脉狭窄，从而使得KD患者因心肌梗死或冠状动脉破裂死亡，或MAS患者因多器官功能障碍死亡。因此，每个疾病应单独考虑并进行适当的靶向治疗。

建议5：对于初次使用IVIG治疗后出现急性KD和持续发热的患者，有条件地建议使用第二个疗程的IVIG，而不是使用GC。

研究表明，重复IVIG疗程与单剂量脉冲糖皮质激素之间的冠状动脉转归没有差异。尽管目前的证据没有明确证据表明第二疗程的IVIG优于GC，但根据目前的治疗标准，有条件地建议在第一次给药后持续发热>36小时的患者使用第二疗程IVIG。

然而，作为一项有条件的建议，使用GC治疗是合理的替代疗法。因为重复剂量的IVIG可能使患者面临溶血性贫血的风险。

对于有IVIG溶血性贫血危险因素的患者，如非O型血型，应考虑替代疗法，如GC或非GC免疫调节疗法。常规治疗中不建议使用联合疗法，除非是患有极端严重疾病的患者。

未分级的立场声明：对于反复使用IVIG治疗后出现急性KD和持续发热的患者，可以使用GC或非GC免疫调节剂治疗。

建议6：对于急性KD患者，强烈建议使用阿司匹林。

阿司匹林的药物毒性相对较低，且如果不抑制血小板活性会产生严重后果（如冠状动脉血栓形成）。

建议7：对于急性KD并随后退热的患者，强烈建议继续每日监测体温。

KD患者可能会有以退热和其他症状为先兆的复发情况。此外，发热持续时间是CAA的预测因素。因此，出院后1-2周内，应每天对患者进行发热监测。

发热的定义为：较大儿童的口腔温度和婴儿的直肠温度>38.0℃或者腋窝温度>37.5℃。医生在患者出院时应指导父母或监护人如何测量体温，并告诉他们在再次发热时联系医生。

建议8：对于IVIG治疗后关节炎持续存在且没有CAA的急性KD患者，有条件地建议使用非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗关节炎，而不是不使用NSAIDs。

急性和亚急性KD患者可发展为关节炎。一般来说，关节炎可以用NSAIDs治疗，但其他的NSAIDs会直接抑制阿司匹林乙酰化环氧化酶，从而降低阿司匹林的保护作用。

可以在使用其他NSAIDs之前服用阿司匹林来缓解其对阿司匹林药物作用的影响，但鉴于这会导致其潜在的药物毒性增加，通常不推荐联合治疗。

对于无CAA、不需要长期服用阿司匹林的患者以及需要额外治疗的关节炎患者，可以暂时停用阿司匹林，并根据需要使用短期（3-4周）NSAIDs。

相反，如果由于CAA需要长期服用阿司匹林，则可以短期使用GC或局部使用NSAIDs。如果需要长期使用NSAIDs（即时长＞3周），特别是在CAA患者中，应咨询儿科血液学家或心内科医生以考虑使用其他抗凝剂（如氯吡格雷）。

图 KD治疗的关键建议

关于诊断性影像学的三大建议

建议1：对于疑似不完全型KD和发热的儿童，强烈建议进行冠状动脉超声心动图。

与典型KD患者相比，不完全KD患者的冠状动脉病变风险增加。因此，对于怀疑为不完全型KD的患者，应尽快确诊，以便评估与CAA高风险相关的特征，立即开始治疗，并预防不良后果。

建议2：对于患有不明原因导致休克的儿童，强烈建议进行超声心动图和冠状动脉测量。

原因不明的休克可由川崎休克综合征引起，川崎休克综合征是KD的公认表现。超声心动图可以评估心脏功能，帮助确定潜在的病因，尤其是在那些有长期发热史的患者中。

建议3：对于患有不明原因MAS的儿童，强烈建议进行超声心动图和冠状动脉测量。

对于原因不明的MAS患者，KD应被视为潜在的病因。包括冠状动脉在内的超声心动图是确定KD为潜在可治疗潜在疾病的一种方法。

注：指南中提及的强烈建议适用于所有或几乎所有患者；有条件的建议适用于大多数患者；当某个问题的证据不支持分级建议，但有必要为这个问题提供指导，指南提供了“未分级的立场声明”。

参考文献：

[1]隋坤鹏, 孙一丹, 王海燕,等. 川崎病治疗研究的新进展[J]. 医学综述, 2021, 27(1):6.

[2]Mark Gorelik, Sharon A. Chung,et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Kawasaki Disease. Arthritis & Rheumatology 2022.

[3]McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, Burns JC, Bolger AF, Gewitz M, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation 2017;135:e927–999.

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：Mercury

本文审核：陈新鹏 副主任医师

责任编辑：CiCi

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