剖宫产瘢痕憩室如何治疗（剖宫产瘢痕憩室的发病率逐年上升）

导语：剖宫产瘢痕憩室为剖宫产术后的远期并发症之一，自从2016年1月起，我国二胎政策全面执行，孕产妇数目与日俱增，随着剖宫产率的逐步升高、超声成像等辅助检查技术的迅速发展，以及临床医师对该疾病的逐渐了解及重视。

一、剖宫产瘢痕憩室的临床症状较为复杂，患者还需尽早诊断，及时治疗

1、概述

剖宫产瘢痕憩室是指剖宫产术后子宫的瘢痕没有完全长好，在瘢痕处形成了与宫腔相连的凹陷或憩室，当患者月经来潮时，可能由于憩室内的组织结构与正常宫腔不同，故可能出现月经血滞留于憩室中，在患者月经期结束后就会出现仍有少量阴道流血情况，若经血滞留时间长，则可能引起子宫内膜炎、盆腔炎等。

患者会出现下腹部隐痛不适，如果经血沉积在子宫颈中，当受精卵植入瘢痕憩室会引起严重后果，危及母儿的生命，例如胎盘植入，子宫破裂和大出血等。然而，临床上还有一部分患者无任何症状，常常在体检或常规行经阴道B超时才发现剖宫产瘢痕憩室。

对于这些没有临床症状的妇女，若在再次妊娠前并未诊断出剖宫产瘢痕憩室，就有剖宫产瘢痕憩室处妊娠可能，一旦发生，需及时终止妊娠，由于瘢痕憩室的肌肉层薄弱，而且剖宫产瘢痕组织较正常子宫肌层组织收缩能力降低。

在进行人工流产或刮宫过程中出现血管破裂的患者无法自然闭合，并且可能发生致命性大出血，而对于有些继续妊娠的患者，有发生为前置胎盘和胎盘植入的风险，亦可能发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂的可能。

2、诊断方式

剖宫产瘢痕憩室的临床表现缺乏特异性，因此其诊断主要以影像学检查为基础。目前常用的检查方法有经阴道超声（TVUS）：图像可表现为子宫前壁瘢痕处可见一个或数个楔形或囊状液性暗区，也可表现为无回声、高回声或中等回声区。

子宫输卵管造影术及子宫腔超声造影术：HSG的特征是子宫下段的囊状结构或线带状缺损，现已逐渐被SHG所取代；MRI：MRI检查显示憩室处的子宫肌层不连续，子宫肌层全部或部分缺失；宫腔镜：可在镜下清晰观察子宫下段切口处突出于浆膜外的穹窿样缺损和陈旧性积血。

还有盐水灌注子宫造影术：对宫腔灌注后实施超声造影检查，影像学表现类似于HSG。其中MRI、子宫输卵管造影术、盐水灌注子宫造影术具有较好的诊断性能，但成本较高，且后两者会引起患者不适。目前，经阴道三维成像超声是一种相对简单的检查方法，且无痛无创，其诊断阳性率约为70%。

3、临床表现

剖宫产瘢痕憩室的患者可以是无症状的，也可以表现为如下几种情况：剖宫产瘢痕憩室引起的经期延长是最常见的临床表现，另一种表现是月经间期出现的间断性阴道流血；不孕：剖宫产瘢痕憩室的患者其月经失调可干扰精子通过或降低精子的活性，影响胚胎着床，最终致使不孕的概率增加；痛经与盆腔痛：痛经与盆腔痛考虑与慢性炎症有关。

二、剖宫产瘢痕憩室的发病因素有哪些？以下这3点，患者还需深入了解

1、剖宫产子宫下段切口位置

子宫下段切口过高，例如择期剖宫产，宫口未扩张，子宫下段未良好形成或尚未形成，切口上缘肌层厚、短，下缘位于子宫下段，肌层薄而长，难以根据解剖学水平对齐和整齐的缝合剖层次对位并整齐缝合，上边缘和下边缘具有不同的组织结构，不同的肌肉张力和不同的收缩强度。

故恢复也不同步，并且由于宫口未开，术后恶露难以流出，子宫内压升高，子宫切口不容易愈合，形成剖宫产瘢痕憩室。相反，子宫下段切口太低，尤其是那些靠近子宫颈内口的人，其肌肉组织少，血液供应差，愈合能力差，易形成剖宫产瘢痕憩室。

2、剖宫产术中子宫切口的缝合材料和技术

目前，人们认为剖宫产后子宫切口将在3月恢复正常，但完全愈合的时间尚无定论。子宫切口的缝合材料、缝合线的层数、子宫内膜是否被带入缝合线以及剖宫产期间缝合线是否中等紧度都可能影响子宫切口的愈合，这些会直接影响子宫切口组织的血液供应。

缺血和缺氧会使切口组织坏死，留下死腔或形成空腔、裂痕、窦道及感染，导致剖宫产瘢痕憩室的发生。此外，缝合线拉得过紧，对切口处的组织进行二次损伤，常会引起切口出血及血肿形成，当组织对缝线出现排异反应时也会发生剖宫产瘢痕憩室。

3、其他

子宫的后屈会导致前壁下段过度伸展，更大的张力和局部缺血，以及月经后子宫经血容易引流不畅而增加子宫内压，最终，切口愈合不良，向外凸出形成憩室。目前，剖宫产的次数与憩室的形成有显著相关性。一项系统的回顾性研究表明，进行过1次、2次及3次剖宫产手术的患者憩室的发生率分别为14%、23%及54%。

剖宫产瘢痕憩室的发生率在未临产时行剖宫产和临产后行剖宫产术发生率是不同的，未临产时机率大于临产后，可能是因为未临产时子宫下段还没有充分延长，会增加子宫切口愈合不良的风险。

感染、胎膜早破、前置胎盘、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、肥胖以及机体免疫力低下或血液供应不足，感染的概率会明显增加并可能更容易导致憩室形成。切口处内膜异位、子宫内妊娠残余物阻塞或出血以及切口中局部异物残留都是剖宫产瘢痕憩室形成的原因。

三、剖宫产瘢痕憩室患者应该如何治疗？目前主要有保守治疗和手术治疗

剖宫产瘢痕憩室的患者可无任何临床症状，在其无生育要求时可观察，不进行治疗，对于有生育要求及症状影响日常生活质量的患者，治疗方式主要根据患者的年龄、症状以及患者是否有生育要求等进行综合考虑，主要有保守治疗和手术治疗。

目前，人们普遍认为口服避孕药可以作为子宫切口憩室的初始治疗，一旦复发建议进一步行手术治疗。手术治疗主要以微创术式为主，腹腔镜治疗能显著强化子宫憩室的肌层厚度，但其弊端是无法像阴式手术那样直观的触摸剖宫产瘢痕憩室薄弱处进行修补。

而宫腔镜治疗由于不能加固子宫壁，所以在未来可能存在较高的瘢痕妊娠风险。阴式手术是一种微创手术，疗效明确，但对术者的技术要求较高，开腹手术一般用于重度剖宫产瘢痕憩室患者，但由于其手术创伤较大这一弊端，现在已较少应用。

结语：如何降低患者剖宫产瘢痕憩室的发病率是目前妇产科医生关注的一个热点问题，妇产科医生应对剖宫产瘢痕憩室给予充分的重视，应当对剖宫产术后的患者进行早期筛查及诊断，对于其治疗，主要有保守治疗及手术治疗，可以根据患者的年龄、有无生育要求以及临床症状的严重程度进行综合评估，这些早期的处理对于改善育龄期妇女的生存质量及减少病理妊娠至关重要。