“3.8”列车脱轨调查报告（为赶时间超速一倍过弯道）

“哭脸”兄弟三结义，出事责任一起背

电脑模拟：三机重联的哭脸东风型内燃机车牵引的货物列车，黑暗驯兽师

本厂长绘制的2238次列车本务机车“哭脸三兄弟”侧视图

1983年7月20日13时左右，一列货物列车正以每小时45公里的时速行驶在黑龙江省塔河县境内的嫩林铁路（位于大兴安岭的东南坡与北坡，为富西铁路的一部分，单线非电气化铁路，自嫩江经过加格达奇、塔河、漠河至古莲，全长680公里，其中干线长680.5公里，支线长300公里）绣峰站（位于黑龙江省大兴安岭地区塔河县绣峰乡的乘降所、当时为四等车站）至塔河站（位于黑龙江省大兴安岭地区塔河县的三等车站）区间段的正线上，正在执行2238次货物列车运行任务的该列车是一列总重接近5000吨的满载列车，运送的是由大兴安岭原始森林中开采出来的木材，由三台配属于哈尔滨铁路局塔河内燃机务段的东风早期型内燃机车（俗称“哭脸”）“东风1615”、“东风1639”和“东风1616”号负责牵引，其中“东风1615”号担当本务机车，“东风1639”和“东风1616”号担当重联机车（“东风1615”号和“东风1639”号采用“背靠背”方式连接；“东风1639”号和“东风1616”号采用“头对头”方式连接），三台内燃机车重联编组的场面蔚为壮观（如果是蒸汽机车三机重联的场面更加壮观）。

“哭脸”东风——早期型东风型内燃机车

保存在柳州铁道职业技术学院的东风型1206号机车

又经过将近1个小时的正常行驶后的13时50分左右，根据行车计划，列车将于13时55分从2道正线通过塔河站。此时，位于“东风1615”号本务机车内的司机认为45千米的时速太慢，无法按时在13时55分通过塔河站，因此他在13时54分加快了机车的运行速度，在短短的30秒内，车速由每小时45千米骤增至每小时90千米，足足增加了一倍！并且还在继续增加……

东风1615、1639和1616号机车三机重联方式示意图

在进入塔河站往古莲站（位于黑龙江省漠河县古莲林场的乘降所，当时为四等站，是富西铁路的终点站）方向的进站信号机前需要经过两个弯道，而这两个弯道的限速都不得超过每小时60公里，而当13时55分2238次列车抵达此处时，时速已经接近每小时100公里，并且依然没有任何减速的意思。

塔河站附近区域地图，可见下方进站前的路线上有明显的弯道

13时55分，“东风1615”号本务机车、“东风1639”号和“东风1616”号重联机车以超过每小时100千米的时速呼啸着通过了第一个弯道，几秒后又通过了第二个弯道（位于嫩林线绣峰至塔河区间段K449 587处）。但不久后，机后第20位车厢突然往左倾斜并脱轨翻覆，随即其身后的车厢一辆接一辆的往左翻覆，从机后第20位至机后第29位车厢全数翻覆，直到机后第30位的前部台车脱轨后这才终止。在因为翻覆车厢扯断了制动风管后，2238次货物列车在又前冲了170米左右后才停了下来。

电脑模拟，脱轨的2238次列车，黑暗驯兽师（图有误，三台机车都没有脱轨）

事故总共造成10辆货车车厢脱轨并颠覆，1辆车厢前部台车脱轨，车辆大破1辆、中破1辆、小破9辆，损坏线路1200米，报废25米钢轨10根，轨枕220根。造成嫩林线正线行车中断29小时又15分钟，直接经济损失33600元。另造成1名扒在货车上的扒车人员丧生，他因为所扒乘的货车车厢翻覆而被甩出，头部着地折断了颈椎而当场死亡。

该事故构成一起铁路行车重大事故。

本厂长绘制的哈尔滨铁路局塔河机务段东风1615号内燃机车三视图

来自铁道部安全监察司和哈尔滨铁路局、铁路公安部门组成的联合调查组负责对该次事故进行调查。

调查表明，该次事故的主要原因是由于“东风1615”号本务机车的司机认为之前列车行驶速度过慢而可能无法准点通过塔河站，为了赶在13时56分准点通过塔河站而不断加大行车速度，从时速45千米不断加码，到列车行驶至嫩林线绣峰至塔河区间段K449 587处时行驶速度已经超过了每小时100千米，这个速度大大超过了线路转弯的不得超过每小时60千米的规定时速（已经达到“老东风”型内燃机车重载牵引所能达到的最大时速）。导致给后续的车厢施加了过大的离心力，直到机后第20位车厢因自重无法克服离心力使得台车轮对被离心力抬离铁轨而发生脱轨颠覆事故。此举严重违反了《铁路技术管理规程》（简称《技规》）和《铁路行车组织规则》（简称《行规》）相关的规定（属于不按照运行图规定行驶的臆测行车行为）。因此，调查组判定2238次货物列车“东风1615”号本务机车的当班机班对本次事故负直接责任。

另外，调查组认为哈尔滨铁路局调度室对2238次货物列车经过嫩林线绣峰至塔河区间段内各站（之间一共要经过大小车站和乘降所一共32个）的通过时间把控上存在瑕疵。

塔河站

根据调查结果，“东风1615”号本务机车的司机和副司机都被处以行政撤职处分并待岗（待岗1年后按照机务段的处理“惯例”一般要么是转到其他的闲岗或者被“发配”到配备蒸汽机车机务段机班当副司机或者司炉），哈尔滨铁路局塔河机务段指导司机对机班的日常管理和技能培训上存在重大疏漏，对本次事故负重要责任，被处以行政记大过处分，塔河机务段段长、书记等负有领导责任的相关责任人分别被处以行政警告至行政记过处分。

内燃机车司机

蒸汽机车司炉，铁影随行

调查组最后针对此次行车重大事故对哈尔滨铁路局提出如下整改措施：

1、哈尔滨铁路局下属各机务段要加强对机班乘务员标准化作业的教育培训，严格落实各项安全措施。切实采取措施举一反三，不断提高机班乘务员遵守标准化作业的意识和行车操作水平，防止类似事故的发生。

2、哈尔滨铁路局调度室也要调整列车运行图的制定合理性，避免出现列车晚点而刻意赶时间的情况。

另外，调查组还呼吁哈尔滨铁路局加快对列车加装新型的“测速告警装置”和“自停装置”的步伐，在硬件上保障列车的行车安全。

嫩林铁路某段