保险公司张莹（张淼保险工作室）

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张淼保险工作室：近期亲历理赔案件，说明与提醒（上）个人意外险篇

理赔是常态，不赔是变态；

保险公司不惜赔，但也绝不稀里糊涂的赔。

2021年，笔者亲历了3起重大疾病的理赔：甲状腺癌、膀胱癌、子宫内膜癌；还有一个畸胎瘤手术，虽然不是重疾，但手术位置尴尬需要开胸，也是比较严重的一个情况。

2022年截止8月22日，也是遇到了肝癌、肺癌、尿毒症、儿童I型糖尿病，甚至还有全球罕见的福氏耐格里变形虫（食脑虫）侵袭脑部导致脑死亡的咨询。

深刻感受到，面对无法预知、不确定的风险，尤其是突如其来的昂贵医疗费用的压力，保险能带给普通人的巨大帮助。

除此以外，今年处理的各种意外门急诊、疾病住院的理赔案件也非常之多。今天的解析文章也是做个汇总，希望能在理赔方面，为更多消费者朋友提供思路和注意事项等方面的帮助。

考虑到阅读体验感，今天我们先针对于比较高发、普遍的个人意外险理赔，做一个梳理。

目录

01 中国平安儿童意外险，猫抓理赔

02 鼎和财险成人意外险，狗咬理赔

03 安盛保险成人意外险，摔伤理赔

04 中国人保高风险职业意外险，扎伤理赔

05 众安保险成人意外险，扭伤理赔

06 结语

01 中国平安儿童意外险：猫抓理赔

儿童天性调皮，儿童意外也是理赔的高发区，所以孩子一定要有意外险，一定。

1、案件说明

这个案例是河南省漯河市的2岁小朋友被猫抓伤后，前往河南省漯河市疾病预防控制中心（公立）打狂犬疫苗，随后进行理赔。医疗费用824元（全额赔付）。

2、产品说明

被保人投保的产品是中国平安的儿童意外险，保费86元。意外医疗保额2万，意外医疗费用0免赔，100%赔付，不限社保范围。

3、理赔材料

意外险门急诊的【标准】理赔材料包括：

· 门诊病历

· 诊断证明

· 发票

· 费用明细

这里我们需要注意的是，打狂犬疫苗，还要提供【疫苗接种同意书】：

发票金额824元，全额赔付。

4、产品详情

中国平安小顽童意外险产品详情：阅读开篇原文

中国平安的小顽童，笔者经手理赔案件比较多，体验感很好；

产品整体性价比也是行业一流，值得我们消费者重点关注。

5、理赔方式与理赔速度

理赔方式：线上理赔

理赔速度：材料齐全，1个工作日

02 鼎和财险成人意外险：狗咬理赔

1、案件说明

这个案例是山东德州市35岁男士，意外被狗咬伤。随后前往德州市平原县光明医院（民营非公立）注射狂犬疫苗。医疗费用616元（比例赔付492.8元）。

2、产品说明

投保产品为鼎和财险小蜜蜂意外险，也是现阶段行业成人意外险里综合性价比最优秀的产品之一。

该产品保费296元。意外医疗报销机制为：10万意外医疗保额，医保报销后，剩余100%比例报销，不限社保；未经医保报销，按照80%比例报销，不限社保。

3、理赔材料

意外险门急诊的【标准】理赔材料包括：

· 门诊病历

· 诊断证明

· 发票

· 费用明细

这里我们需要注意的是，鼎和财险小蜜蜂意外险理赔材料还要求提供被保人全身照片、伤口照片：

发票金额616元，因社保无法报销，所以按照80%比例赔付，到账金额492.8元。

理赔明细书：

4、产品详情：阅读开篇原文

5、理赔方式与理赔速度

理赔方式：线上理赔

理赔速度：材料齐全，1个工作日

03 安盛保险成人意外险：摔伤理赔

1、案件说明

该案例是一名20岁女士，上班路上骑电动车摔伤，随后前往河北省廊坊市固安县人民医院就诊。医疗费用494元（全额赔付）。

2、产品说明

投保产品为安盛保险守护百万综合意外险，保费150元。意外医疗保额1万元，0免赔，100%赔付，不限社保范围。

3、理赔材料

意外险门急诊的【标准】理赔材料包括：

· 门诊病历

· 诊断证明

· 发票

· 费用明细

门诊病历：

诊断证明：

吐槽一下，为什么医生都要把字写得这么飘逸呢？？

发票与费用明细：

需要注意的是：河北廊坊市固安县地区医院的发票，都是电子发票。在医院支付费用后会收到一张“票据告知单”，扫描上面的二维码，可以将电子发票发送到指定邮箱，下载即可。

并且门急诊费用的明细，也会体现在发票上面。

4、产品详情

该产品包含猝死责任。

安盛保险守护百万综合意外伤害保险产品详情：阅读开篇原文

5、理赔方式与理赔速度

理赔方式：线上理赔

理赔速度：材料齐全，1个工作日

备：因该产品今天才提交材料，目前还在理赔审核中，预计1-2个工作日完成赔款。

04 中国人保高风险职业意外险：扎伤理赔

1、案件说明

被保人在工地施工过程中，意外被钉子扎伤脚。随后前往河北省廊坊市固安县人民医院就诊。医疗费用327.05元。

2、产品说明

投保产品为中国人保的1-6类职业意外险。因为被保人是工地的电焊工人，属于高危类职业。一般的意外险都无法投保——比如上面所涉及到的意外险，可以承保的职业类别都是1-3或1-4类。

而电焊工人的职业分类至少5类起。

因此要选择可以承保高危职业的意外险。中国人保该款1-6类职业意外险产品，意外医疗报销机制：意外医疗保额3万，100元免赔，报销比例90%，限社保范围内费用。

报销机制优势不大，优点还是在于高危职业可以投保。

3、理赔材料

意外险门急诊的【标准】理赔材料包括：

· 门诊病历

· 诊断证明

· 发票

· 费用明细

理赔到账费用：203.45元。

4、产品详情：阅读开篇原文

特别注意：投保意外险，一定要看好自己的职业是否是该意外险可以投保的范围。避免出现理赔纠纷。职业不确定，一定要私信笔者咨询。

5、理赔方式与理赔速度

理赔方式：线上理赔

理赔速度：材料齐全，5个工作日

05 众安保险成人意外险：扭伤理赔

1、案件说明

被保人58岁男士，在做农活过程中意外扭伤腰部，随后分别前往河北省霸州市第三医院、廊坊市第四人民医院就诊。总费用1579.47元。

2、产品说明

被保人投保产品为众安保险的个人综合意外险。保费160元。报销机制为：意外医疗保额2万，0免赔，100%赔付，不限社保。

3、理赔材料

意外险门急诊的【标准】理赔材料包括：

· 门诊病历

· 诊断证明

· 发票

· 费用明细

这里我们要注意的是，有些地区医院还是医生手写病历本的形式，这种情况记得病历本的封皮页面，也要拍完整清晰：

霸州市第三医院门急诊病历手册：

可以看到，被保人在医院做了比较详细的检查，包括：胸部CT、彩超、验血报告等等。

霸州市第三医院 费用明细：

廊坊市第四人民医院 费用明细：

理赔完成（1天）：

理赔结案通知书：

4、产品详情：阅读开篇原文

5、理赔方式与理赔速度

理赔方式：线上理赔

理赔速度：材料齐全，1个工作日

06 结语

考虑到阅读体验感，今天我们暂且总结如上笔者经手的个人意外险的实际理赔案例。

可以看到，不同保险公司的意外险理赔，基本材料都是一致的。在不同意外情况下，可能还需要再单独补充一些材料，比如打狂犬疫苗，需要提交《疫苗接种同意书》。

并且，各公司在理赔时效方面，也都非常快。材料齐全，1个工作日就可以赔付到位。

其中既有比较知名的保险公司，中国平安、中国人保、安盛保险，也有名气略小的公司，比如鼎诚财险、众安保险等等。

还是那句话：

理赔是常态，不赔是变态；保险公司不惜赔，但也绝不稀里糊涂的赔。

无所谓投保哪家保险公司，重要的是自己的需求和预算。

最后，关于个人意外险：

投保：

一定要看好自己的职业，是否是产品可以投保的职业；

一定要看好自己所在的地区和医院，是否是产品除外（拒赔）的地区和医院。

理赔：

一定看好自己就诊医院是否是产品可以赔付的医院，一般来说大部分产品适用二级及以上公立医院的普通部；

一定要保存好自己在医院就诊的材料；

一定和医生沟通自己是意外原因导致的就诊，不涉及第三方责任。

以上，大家遇到哪些具体问题，也可以私信笔者咨询；

买保险，更要买对保险；

张淼，一个帮您买对保险的人。

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