腹痛的诊断及鉴别（腹痛诊断要牢记这4点）

编者按

这是《“腹”里乾坤》专栏开设的第5期，在讲述了4期病例后，为大家带来腹痛诊断要点知识，希望对诸位有所帮助。

同时，为了专栏的长期开设，本平台长期征收腹痛病例稿件，要求病例真实完整，诊疗严谨规范，故事曲折、行文轻松是加分项。诚邀大家与诸位同行分享有趣、有用、有价值的文章，我们每周二，不见不散！

腹痛是临床常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和病变严重程度的影响，也受神经和心理因素影响。

由于急性腹痛的病因较多，病例机制复杂，一直以来在临床上的误诊率相对较高，所以在进行临床工作的过程中，医生应该将患者症状、病史、检查结果等各方面的具体情况进行结合，以对患者的病因进行明确，并给予患者具有针对性的治疗，以保障患者的健康及生命。

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腹痛常见病因

1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等。

3）脏器扭转或破裂：肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿瘤蒂扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。

4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。

6）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。

7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、腹膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。

8）全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

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腹痛问诊要点

1）腹痛起病情况：有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。

2）腹痛的性质：通常先用一般提问询问怎样痛，如不能得到满意问答，可用选择提问是烧灼样、绞痛样、刀割样还是隐隐作痛、胀痛等。

3）腹痛的部位：明确指出最痛的部位，特别是开始发病时，以便判断疾病的部位，能确切指出腹痛的部位者较不能指出者诊断意义更大，前者多为器质性疾病，而后者应多注意精神、心理因素的作用。

4）疼痛的严重度：可根据如前所述的患者陈述，尚可观察患者面色、表情、出汗与体位等加以判断。

5）腹痛的时间：特别是与进食、活动、体位的关系。

6）腹痛的伴随症状：

• 腹痛伴发热、寒战：提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。

• 腹痛伴黄疸：可能与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

• 腹痛伴休克：同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、大叶性肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

• 腹痛伴呕吐、反酸：提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气则提示胃十二指肠溃疡或胃炎。

• 腹痛伴腹泻：提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

• 腹痛伴血尿：可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。

7）女性患者:注意月经、生育情况，有无阴道异常流血，而生育期女性月经情况十分重要，如在月经中期出现下腹痛常为卵巢滤泡破裂，月经延期或停经伴下腹痛和阴道异常流血常提示异位妊娠。

8）老年患者:需了解有无心血管、呼吸及其他系统症状，以便在作出诊断时排除心脏、肺、胸膜等病变。

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腹痛如何体格检查

1）最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象。

2）注意患者姿势、表情。

3）注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块。

4）触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度。

5）叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变。

6）听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等。

7）必要时，行直肠指检。

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必要的辅助检查

• 三大常规，尤其是血常规；
• 肝功能；
• 血尿淀粉酶；
• 尿HCG（育龄女性）；
• X线检查，尤其是腹部立位平片；
• 心电图(中老年)；
• B超；
• CT、CTA；
• 诊断性腹腔穿刺；
• 内镜、腹腔镜等。

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腹痛诊疗流程图

参考文献：

[1]王小衡. 急性腹痛诊疗四大问. 医师在线. 2017. 7(11): 26.

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[4]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 慢性腹痛基层诊疗指南(2019年). 中华全科医师杂志. 2019. 18(7): 618-627.

[5]朱寿虎. 消化内科急性腹痛患者临床诊疗分析. 临床医药文献电子杂志. 2018. 5(23): 36.

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本文来源：医学界消化肝病频道

本文作者：优优行医

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