锁骨下静脉穿刺置管术步骤(经皮锁骨下静脉置管术操作方法)

《血液净化标准操作规程》学习笔记——18

由于该方法合并症严重,一般不推荐应用。

优缺点

锁骨下静脉穿刺置管术步骤(经皮锁骨下静脉置管术操作方法)(1)

(1) 优点

1) 不易感染,可保持较长时间。

2) 活动不受限,易于固定,不外露,患者耐受性好。

3) 血流量较高。

(2) 缺点

1) 穿刺技术难度较高。

2) 并发症严重。

操作方法

锁骨下静脉穿刺置管术步骤(经皮锁骨下静脉置管术操作方法)(2)

(1) 锁骨下径路

1) 体位:上肢垂于体侧并略外展,头低足高 15°,肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧。

2) 穿刺点定位:锁骨中、外 1/3 交界处,锁骨下 1.0cm。

3) 皮肤消毒:按胸部手术要求消毒皮肤上至发际,下及全胸与上臂,铺洞巾。

4) 穿刺:先用 0.5%~1%利多卡因做穿刺点局麻;右手持连接注射器之穿刺针, 保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘进针;针干与皮肤表面成 25°~30°,进针 3~5cm。余步骤同前所述。

(2) 锁骨上径路

1) 体位:肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。

2) 穿刺点定位:胸锁乳突肌锁骨头外侧缘,锁骨上约 1.0cm。

3) 穿刺:针干与锁骨或矢状切面成 45°,在冠状面针干成水平或略前偏 15°,朝向胸锁关节进针 1.5~2.0cm。余同前。

注意事项

锁骨下静脉穿刺置管术步骤(经皮锁骨下静脉置管术操作方法)(3)

(1) 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,贴近锁骨后缘。

(2) 锁骨下静脉走行弯曲,扩张器扩皮时进入血管不宜过深,一般以 2~3cm 为宜,以免损伤血管。

(3) 锁骨下静脉与颈内静脉成角较大,甚至接近直线,因而导丝容易进入头部颈内静脉。此时患者可能感觉到同侧颈部或耳部不适,此种情况下应退出导丝 5~10cm, 再轻柔地重新插入。

(4) 如有条件,可用超声引导插管,以增加成功率,减少并发症。

并发症及处理

锁骨下静脉穿刺置管术步骤(经皮锁骨下静脉置管术操作方法)(4)

(1) 血气胸:锁骨下静脉穿刺较常见的并发症,发生率与术者的技术熟练程度有关。预防及处理:穿刺时尽量避免刺破胸膜,一旦出现该并发症应立即拔出导管,对严重病例应行胸腔引流。

(2) 上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心脏压塞:主要与解剖变异、导管质地较硬、不光滑、扩张器进入过深有关。

(3) 心律失常:见颈内静脉插管。

(4) 胸导管损伤:胸导管汇入左锁骨下静脉与颈内静脉连接处,在左锁骨下静脉插管时偶可引起乳糜胸或淋巴瘘,有时可见乳状液体从穿刺部位漏出。

(5) 锁骨下静脉狭窄:属于远期并发症,发生率高且临床意义大。

1) 原因:锁骨下静脉内膜增生肥厚和/或血栓形成。

2) 表现:轻度狭窄者一般不引起症状,但如在该侧上肢建立动静脉内瘘后,由于静脉回流量增加,可出现上肢不同程度的水肿。而程度较重的锁骨下静脉狭窄患者中, 可直接引起上肢水肿。

3) 处理:可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放入支架治疗。

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