甲状腺乳头状微小癌可以消融手术（为什么推荐部分甲状腺微小乳头状癌考虑消融治疗）

一直以来，临床医生对于甲状腺乳头状癌（PTC）这种老百姓眼中的不算是癌的癌，到底该不该手术，手术要切多少都存在争议往往对于甲状腺全切的手术，不少人认为这是医生的过度医疗，对于甲状腺乳头状微小癌更是如此不同类型甲状腺乳头状癌的治疗方式到底如何选择，引起了学术界一次又一次激烈的讨论而甲状腺乳头状微小癌（PTMC），学术界对其诊治方式的争论尤为激烈，下面我们就来聊聊关于甲状腺乳头状微小癌可以消融手术?接下来我们就一起去了解一下吧!

甲状腺乳头状微小癌可以消融手术

一直以来，临床医生对于甲状腺乳头状癌（PTC）这种老百姓眼中的不算是癌的癌，到底该不该手术，手术要切多少都存在争议。往往对于甲状腺全切的手术，不少人认为这是医生的过度医疗，对于甲状腺乳头状微小癌更是如此。不同类型甲状腺乳头状癌的治疗方式到底如何选择，引起了学术界一次又一次激烈的讨论。而甲状腺乳头状微小癌（PTMC），学术界对其诊治方式的争论尤为激烈。

中国医师协会超声医师分会发布了《甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指征专家共识》之后，不少病人更是大呼：为什么早点不发布，我就不用挨这一刀。甲状腺结节消融的出现，似乎能打破这一尴尬的局面。一部分低危的甲状腺乳头状微小癌患者，可选择这种新的治疗方法。

甲状腺微小乳头状癌，指癌结节小于1厘米。对于这种情况，超声如果没有淋巴结转移证据，其他影像学检查没有发现远处器官转移，建议考虑热消融治疗。

理由如下：

1、甲状腺乳头状癌的检出率和手术量的明显增长，甲状腺癌过度诊疗的声音不绝于耳。顶级医学杂志《新英格兰医学杂志》发表的题为Saving Thyroids-Overtreatment of Small Papillary Cancers的文章，标题可直译为，拯救甲状腺：小乳头状癌的过度治疗。文章认为过度诊疗是指对人群进行甲状腺癌筛查和对小结节的活检（美国甲状腺协会推荐的），建议对符合一定条件的小乳头状癌患者进行积极的监测，而不是手术。虽然从肿瘤防治原则来看，对甲状腺癌进行手术治疗均不属于过度治疗，但是的确有很大一部分的较小乳头状癌可能很长时间（甚至终身）不发展。因此，须依据最新国内外指南进行科学评估，依据手术的安全性、患者意愿等因素综合判断，制定合理的个体化的诊疗方案。

2、目前对于微小乳头状癌的治疗方式，专家之间的意见仍然存在一些矛盾。有的建议不处理，密切观察；有的建议积极手术。可是对于患者自己，究竟该如何选择，不知道到底听谁的。手术切除后影响甲功需要长期服药，不治疗又觉得身体里有癌细胞放着不管肯定心里不舒服。热消融治疗刚好处于手术创伤和不处理的中间方案，即可以将微小癌组织全部灭活杀死，又保全了甲功避免服药。

3、有人担心微小乳头状癌消融后复发的问题。消融后癌组织被烧死灭活，逐渐被吸收。所以消融的区域是不会复发的，如果复发，就是甲状腺其他地方长出新的癌结节。这种复发率其实很低的，目前没有任何治疗手段能保证永久不复发，包括手术全部切除后也会有小部分再出现淋巴结转移。所以对绝大多数不复发的患者是终身受益，只需要定期复查，早发现后及时处理。复发后乳头状癌也生长的非常缓慢，早发现复发以及淋巴结转移后再根据具体情况选择消融或手术切除。如果面对甲状腺微小乳头状癌这种惰性癌盲目进行外科手术切除，对于大部分人都是弊大于利的。

4、有人担心消融后再手术存在粘连、手术难度大。我作为外科医生，同时也做消融的医生的体会是：的确消融后再手术，有的存在局部的炎性反应，导致各层组织存在一定的粘连，但是对外科医生的切除过程来讲，对手术的影响不大，不存在因为严重粘连而导致手术失败的情况。

5、有些淋巴结转移彩超发现不了，称为隐匿性颈部淋巴结转移。国际上对于隐匿性淋巴结转移也有很多争议，毕竟连检查无法发现的淋巴结非常小，因此很多开刀手术也是根据术前彩超情况和术中冰冻病理结果决定切除范围和淋巴结清扫范围。现在很多专家主张无瘤生存或者带瘤生存，更加重视生活质量，因此我们考虑，在影像学上看不到的可以转移淋巴结，选择消融时可以不干预。根据中国医师协会发布的《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结消融治疗专家共识（2018版）》关于甲状腺癌的消融指征，其中1条为“无淋巴结和远处转移证据”，其证据也是根据影像学评估。当然，如果首诊时彩超或CT就发现可疑淋巴结转移，我们推荐首选做手术切除，而不是热消融治疗。

6、按照专家共识，无论是手术还是消融，治疗甲状腺微小癌后，术后应该密切复查。复查发现有淋巴结转移，如果转移的数目不多（3个以内）可以选择热消融治疗，同样能灭活发现的转移病灶。因为超声引导的精准性，可避免损伤重要的血管和神经。超声引导的消融操作，可以多次反复实施，发现一次处理一次。这和很多肝癌患者一样，我们很多小肝癌患者，反复复发，反复的消融，可以达到长期存活的效果。

7、临床上经常发现穿刺活检假阴性的情况。针对分级4a以上的微小癌，我们推荐粗针活检。因为结节比较小，加上细针穿刺活检取到的细胞数较少，才容易发生假阴性（意思就是本来是癌，穿刺活检的病理结果提示为良性或者分辨不清）。准确的穿刺活检病理结果，才能带来准确的后续治疗方案，才能清楚地知道下一步是该复查、消融还是手术切除。

8、有极少部分甲状腺乳头状癌患者，会发生肺、骨等远处器官转移，危及生命。但是远处器官转移的概率非常低，而且这部分患者往往较早发生肺、骨、脑转移。比如10万个微小乳头状癌患者，只有几个会发生远处转移，其余都是肿瘤缓慢生长，那么这些患者全部进行手术切除，就属于过度医疗了。所以全世界各国的指南或专家共识提出一部分微小乳头状癌可以不需要治疗，只需要定期复查。

9、甲状腺微小乳头状癌的风险，同手术切除一样。但是发生率会低很多，因为超声定位准确，操作时是在彩超的实时监控下进行，避免重要血管的损伤，出血的几率小。而且是局麻手术，操作时可以随时和患者交流，让患者说话，实时观察声音有没有嘶哑。

10、甲状腺结节消融治疗是超声、消融和外科技术的结合。超声技术最重要，任何操作都是在超声的瞄准下实施，不能有毫厘之差。其次是对颈部解剖的熟知，特别是要清楚的知道喉返神经、气管、食管的位置。

作者：双剑博

参考文献：

1. Saving Thyroids - Overtreatment of Small Papillary Cancers. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):310-312.

2. From Overdiagnosis to Overtreatment of Low-Risk Thyroid Cancer: A Thematic Analysis of Attitudes and Beliefs of Endocrinologists, Surgeons, and Patients. Thyroid. 2020 May;30(5):696-703.

3. 甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识(2018版). 中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会,中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会,中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会,中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会. 葛明华,徐栋, 滕皋军,杨安奎,程若川,孙辉,王鸿程,章建全,程志刚,吴泽宇.《中国肿瘤》2018年 第10期.

4. 甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指佂专家共识. 中国医师协会超声医师分会等,《中华医学超声杂志：电子版》2019年 第8期 .