如何预防动脉粥样硬化的形成（什么是动脉粥样硬化）

“冠心病”这一词大家一定很熟悉，随着人们生活水平的提高发病率不断攀升，发病年龄还在提前，严重威胁健康。“冠心病”它的全称就是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，它的病因就是动脉粥样硬化。

什么是动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（atherosclerosis ,AS）是一组称为动脉硬化的血管病中常见而最重要的一种。各种动脉硬化的共同赞点是动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。AS 的特点是病变从动脉内膜开始，先后有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。

病因和发病情况

本病是一种由多因素引起的，以高度特异性的细胞分子反应为特征的慢性炎症过程，这些因素称为危险因素或易患因素。

1、血脂异常

血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素，包括血总胆固醇（ TC ）、甘油三醋（ TG ）、低密度脂蛋白（ LDL ) ，尤其是小而致密的 LDL 、极低密度脂蛋白（VLDL）、载脂蛋白（ apo ) B100 等致动脉硬化脂质的水平增高，以及高密度脂蛋白 ( HDL ）尤其它的亚组分 HDL2和 apo AI等抗动脉硬化脂质的水平降低，从而促进了动脉粥样硬化形成。LDL水平增高，不仅是动脉粥样硬化的危险因素，而且有促进血栓形成作用。

2、高血压

冠状动脉粥样硬化患者 60 ％一 70 ％有高血压，高血压患者患冠状动脉粥样硬化较血压正常者高 4 倍。

3、吸烟

吸烟增加冠状动脉粥样硬化的发病率和病死率达 2 - 6 倍，且与每日吸烟支数成正比。

4、糖尿病、胰岛素抵抗和代谢综合征

糖尿病患者动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病者高 2 倍，冠状动脉粥样硬化患者中糖耐量减退者颇常见。 2 型糖尿病患者的血 LDL 颗粒常较小而致密，血 HDL 常降低而 TG 多升高，是其易致动脉粥样硬化的部分原因。有些危险因素如胰岛素抵抗、高血压、血脂异常和肥胖常常倾向于集中在一起出现，形成代谢综合征，其患冠状动脉粥样硬化性心脏病的风险是无代谢综合征者的 2 倍。

5、超重和肥胖

体内脂肪过度积聚可导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血压和血脂异常，内脏脂肪组织还释放促炎细胞因子，因而动脉粥样硬化的风险增加。

6、不平衡膳食

总热量和钠摄人过多，常进食较多的动物性脂肪、胆固醇和反式脂酸者，以及蔬菜和水果摄人过少者易患本病。

7、缺乏体力活动

适当的体力活动不但有维护血管内皮功能和抗氧化作用，还能降低升高的血压，减轻胰岛素抵抗，改善血脂，减少体重。约 l / 3 冠心病死亡与缺乏体力活动有关。

8、年龄特点

本病多见于 40 岁以上的中老年人， 49 岁以后进展较快。其实病理变化在青年期甚至儿童期即已开始，但在中老年期才出现临床表现。

9、性别

男性多见，男女比例约为 2：1 ，女性于绝经期后雌激素分泌减少，发病迅速增多。

10、遗传

与双亲中无心血管病病史者相比，双亲中有早发心血管病病史（一级男性亲属发病年龄＜ 55 岁，一级女性亲属发病年龄＜ 65 岁）者，未来发生心血管事件的比值比在男性是 2.6 ，女性是 2.3 。

11、社会心理因素

心理应激（如抑郁、焦虑、 A 型性格）可引起神经内分泌功能失调，血压升高和血小板反应性升高，从而促进动脉粥样硬化形成。

12、促血栓形成状态

血纤维蛋白原和纤溶酶原激活物抑制剂-1 ( PAI-1）浓度增高可能淀进血拴形成。而动脉粥样硬化病变并发血栓形成后的愈合过程则可能促进斑块的生长。此外，血纤维蛋白原也是炎症的标志物。

13、高敏C反应蛋白增高（简称C反应蛋白）

C反应蛋白增高反映持续存在的炎症，预示患者心肌梗死的风险增高，也与急性冠脉综合征（ ACS ）的结局相关。

14、肾功能不全

肾功能不全通过几种途径促进动脉粥样硬化的发展，包括使高血压和胰岛素抵抗恶化，降低 apoAI 水平，增高 Lp ( a ）、同型半胱氨酸、纤维蛋白原和C反应蛋白的水平。

15、其他

（1）高同型半恍氨酸血症：尽管曾有大量文献报道高同型半耽氨酸血症与冠状动脉事件相关联，但前瞻性研究未能证实高同型半胧氨酸血症在冠心病危险分层中的作用。

（2）氧化应激：体内活性氧增加与心血管病风险呈正相关。

动脉粥样硬化在发达国家仍是死亡和致残的主要原因。以往本病在我国不多见，近 30 年来由于人民卫生事业的发展，许多疾病得到控制，人民平均期望寿命增长，加之生活节奏和饮食成分的改变，本病相对和绝对地增多，现已跃居于人口死亡的主要原因之列。

发病机制

本病发病机制复杂，有多种学说从不同角度阐述。损伤反应学说认为各种危险因素对动脉内皮的损伤和脂质在动脉内膜层的积聚，导致动脉壁的慢性炎症反应，逐渐形成粥样斑块。

临床表现

主要是有关器官受累后出现的病象。一般表现可有脑力与体力衰退，触诊体表动脉如颞动脉、桡动脉、肱动脉等可发现变粗、变长、迂曲和变硬。

1、主动脉粥样硬化

大多数无特异性症状。叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽；主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调，并有收缩期杂音。收缩压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。

主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见，其次是主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多因体检时查见腹部有搏动性肿块而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现。主动脉瘤一旦破裂，可迅速休克而致命。 动脉粥样硬化也可形成动脉夹层分离，但较少见。

2、冠状动脉粥样硬化

可引起心绞痛、心肌梗死以及心肌纤维化等。将在后文《冠状动脉粥样硬化性心脏病》中讲述。

3、脑动脉粥样硬化

脑动脉粥样硬化所致脑缺血可引起眩晕、头痛与晕厥等症状。脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外，有头痛、眩晕、呕吐、意识突然丧失、肢体瘫痪、偏盲或失语等表现。（详见前文所讲述的《常见脑血管病鉴别要点》）。

由于长期脑缺血致脑萎缩时，可引起痴呆，有精神变态，行为失常，智力及记忆力减退以至性格完全改变等症状。

4、肾动脉粥样硬化

可引起肾脏萎缩或顽固性高血压，年龄在 55 岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。如有肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、尿闭以及发热等。

5、肠系膜动脉粥样硬化

可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘与腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻以及休克等症状。

6、四肢动脉粥样硬化

以下肢较为多见，尤其是腿部动脉，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和间歇性跋行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现；严重者可有持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽。

辅助检查

1、生化检查：脂质代谢失常。表现为血 TC 、 LDL胆固醇（LDL-C）、 TG、载脂蛋白B和 LP（a）增高，而HDL胆固醇（HDL-C）和载脂蛋白A降低。

2、胸部 X 线片可见主动脉结突出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影；形成主动脉瘤时可见相应部位增大。

3、动脉造影（DSA）、螺旋CT 或磁共振成像（ MRI）的血管造影以及超声显像可显示动脉粥样硬化和斑块所造成的管腔狭窄，梭形或囊样的动脉瘤病变，以及病变的所在部位、范围和程度，有助于确定介入或外科治疗的适应证和选择施行手术的方式。CT 和 MRI 还有助于判断脑组织的病变情况。

4、多普勒超声检查有助于判断颈动脉、四肢动脉和肾动脉的血流情况和血管病变。包括多普勒测压、光电容积描记法和空气容积描记法的多功能周围血管检查仪，在诊断周围血管闭塞方面与血管造影有很好的相关性。

5、放射性核素检查有助于了解心、肾组织的血供情况。

6、超声心动图、心电图检查及其负荷试验所示的特征性变化有助于发现心肌缺血。

有多种通过导管进行的影像技术用于识别容易破裂的易损斑块，包括血管内超声显像（IVUS ，可从管腔内显示血管的横截面，直接观察动脉粥样硬化病变情况）、血管镜（特别是识别血栓形成）、斑块温度图（检测活动性炎性斑块内增高的温度）、光学相干断层成像（OCT，使用红外线激光进行成像）和弹性图（识别软的富含脂质的斑块）。 hsCRP 浓度＞ 3mg/L 高度预示可能发生心血管事件。

诊断与鉴别诊断

本病发展到相当程度，尤其有器官明显病变时，诊断并不困难，多排螺旋 CT 血管造影以及浅表动脉的超声显像有助于早期诊断。

主动脉粥样硬化引起的主动脉变化和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤相鉴别；

冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死，需与其他冠状动脉病变，如冠状动脉炎、冠状动脉先天性畸形、冠状动脉栓塞所引起者相鉴别；

心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病相鉴别；

脑动脉脉粥样硬化所引起的脑血管意外，需与其他原因引起的脑血管意外相鉴别；

肾动脉粥样硬化所引起的高血压，需与其他原因的高血压相鉴别；肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别；

四肢动脉粥样硬化所产生的症状，需与其他病因的动脉病变所引起者相鉴别。

预防与治疗

首先应积极预防动脉硬化的发生。治疗包括积极干预危险因素，改变生活方式包括饮食调整、戒烟和有规律的体育锻炼，对血脂异常、高血压和糖尿病常需给予药物治疗，以减慢已存在斑块的进展并使其逆转。这些措施直接或间接地改善内皮功能，减轻炎症并改善临床结果。抗血小板药物对所有患者都有帮助。

（一）一般防治措施

1、合理的膳食

（1）大量减少饱和脂肪和糖类的摄入，增加水果、蔬菜和纤维的摄入，是控制血脂的基本条件。膳食总热量勿过高，以维持正常体重为度。

体重指数（BMI) ＝体重（kg）／身高（m)2，国人正常 BMI 为 18.5-23.9， BMI≥24为超重， BMI≥28为肥胖。超重者应减少每日进食的总热量，食用低脂（脂肪摄入量不超过总热量的 30%，其中动物性脂肪不超过 10 % ）、低胆固醇（每日不超过 250-300mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。

（2）少量减少脂肪摄入似乎不会减轻或稳定动脉粥样硬化。有效的饮食改变需要将脂肪摄入限制在每天 20g以内，包括多不饱和脂肪6-14g ，饱和脂肪 2g以内，其余用单不饱和脂肪。

（3）为补偿膳食中饱和脂肪的减少而增加碳水化合物的摄入，会使血 TG 水平升高、 HDL水平下降。因此，任何热卡缺少均须以摄入蛋白质和不饱和脂肪，而不是摄入碳水化合物来补偿。

（4）水果和蔬菜（每天食用 5 次）可减少冠状动脉粥样硬化的危险。黄酮类植物化学物质（存在于红和紫葡萄、红葡萄酒、红茶和黑啤酒中）似亦有保护作用。

（5）增加纤维摄人能降低 TC 并可能对血糖和胰岛素水平产生有益的作用。推荐每天至少摄人 5-l0g可溶性纤维（如燕麦鼓、豆类和大豆产品），可使LDL-C下降大约5 %。不溶性纤维（如纤维素、木质素）似对TC无影响。

（6）酒精虽然升高 HDL，但是大量饮酒严重危害身体健康。根据 2011 年中国心血管病预防指南的建议，如果饮酒，男性每天酒精摄入量应少于 25g（约相当于390 白酒 80 ml 、葡萄酒 200 ml 或啤酒 600ml ) ，女性每天酒精摄入量应少于 15g 。

2、适当的体力活动

体力活动对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有裨益，是预防本病的一项积极措施。体力活动应根据原来身体情况、活动习惯和心脏功能状态来决定，要循序渐进，以不引起不适感为原则。

对中、老年人提倡步行（每日 l 万步约 1 小时，分次进行），做保健体操，打太极拳等。儿童也应避免进食过多脂肪和过量的甜食（包括含糖饮料），并鼓励他们多做户外活动，避免肥胖。

（二）药物治疗

1、扩张血管治疗

可用血管扩张剂。冠心病心绞痛时应用血管扩张药，主要为硝酸酯类制剂，不仅能扩张冠状动脉，改善心肌供血，还能扩张外周血管，减轻心脏负荷。主要不良反应有低血压、心率增快等。

2、调整血脂治疗

正常成人血 TC＜5.2mmol/L，LDL-C＜3.4mmol/L , HDL-C＞1.04mmol/L , TG＜ 1.7mmol/L ；血脂异常的患者，除坚持饮食调节和注意进行体力活动外，还需要根据血脂异常的类型及缺血性心血管病发病危险高低，选择合适的调脂药物，并将降低血LDL-C 作为首要目标。目前首选他汀类药物。不良反应有血转氨酶和肌酸激酶水平升高或肌肉不适等，应定期复查血脂、肝功能、肌酸肌酶。

3、抗血小板治疗

阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板治疗，有助于防止血管阻塞性病变的发展，用于预防冠心病和脑动脉血栓栓塞。不良反应主要为消化道症状和出血。

4、抗凝和溶栓治疗

部分动脉内急性血栓形成的患者可进行溶栓治疗，如尿/链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。部分患者需使用用抗凝药物。抗凝药物的选择应根据缺血和出血事件的风险以及伴发疾病来制定治疗策略，常用的有肝素、低分子肝素、华法林、达比加群、利伐沙班等。

5、应用β－受体阻滞剂

能降低心肌耗氧量，从而预防和减少心绞痛发作。

6、改善心脏重构和预后的药物

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物可在控制血压的同时，起到改善心脏重构、改善预后的作用。

（三）手术治疗

如果患者病变严重，特别是冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉出现明显管腔狭窄或闭塞，可采取介入或手术治疗，如经皮腔内球囊扩张术（PTA）、支架植入术、旁路移植术等。

1、介入治疗

包括球囊扩张和支架植入术：是目前常用治疗动脉硬化等各类血管狭窄疾病的微创介入疗法。患者术后仍需坚持药物治疗。

2、旁路移植术

冠状动脉旁路移植术（又称冠状动脉搭桥术），是取患者本身的血管，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位到达远端血管，以恢复心肌的血液供应。术后需坚持药物治疗。

（四）中医治疗

常用具有活血化瘀、芳香开窍作用的中成药。

预后情况

本病预后随病变部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症而不同。脑、心、肾的动脉病变发生了脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭或肾功能衰竭者，预后不佳。

常见并发症

1、主动脉粥样硬化并发症：病变严重者，可形成主动脉瘤，当患者明确主动脉瘤诊断后，必要时应积极手术治疗。

2、冠状动脉粥样硬化并发症：可导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性性猝死等。

3、颈动脉和脑动脉粥样硬化并发症：脑组织长期供血不足，可发生脑萎缩、智力减退等。继发血栓时可引起脑梗死，形成动脉瘤，患者血压突然升高时，可引起脑出血。

4、肾动脉粥样硬化并发症：可致肾萎缩和顽固性高血压。

5、四肢动脉粥样硬化并发症：长期慢性缺血可致肢体肌肉萎缩。管腔完全阻塞时可导致肢体坏疽。

6、肠系膜动脉粥样硬化并发症：管腔阻塞时，可致麻痹性肠梗阻、肠梗死、休克等严重后果，死亡率高。

日常病情监测

日常应积极控制危险因素并监测病情发展。有动脉粥样硬化没有明显血管狭窄患者，需定期复查颈动脉超声、心电图等，密切观察进展情况；若已有血管狭窄症状，需关注是否出现器官缺血症状，如头晕、头痛、胸闷、胸痛、腹痛、腹胀、下肢疼痛等，出现相应器官缺血症状时应及时就诊。

同时，以下这些疾病是导致动脉粥样硬化的主要危险因素，应积极控制这些危险因素。

1、糖尿病患者：应控制血糖并定期监测。

2、高血压患者：应给予降压药，定期监测血压，使血压降至适当水平。血压不易控制或夜间血压升高患者，筛查有无睡眠呼吸障碍。

3、胆固醇增高者：应低脂饮食，控制胆固醇，并给予调脂药物。

4、戒烟限酒。

特别注意事项

温泉热浴可促进血液循环，消除疲劳，但对于已有动脉粥样硬化或高危人群而言，应该注意几点：

1、高血压和心脑血管疾病患者：在规律服药病情平稳或经医生允许的前提下，每次泡温泉时间不宜超过20分钟。

2、糖尿病患者：在血糖控制稳定的情况下泡温泉，但期间应多饮水，对于伴有周围神经病变者，由于手脚感觉异常，温度敏感度较差，要防止烫伤。

3、此外，要避免空腹或餐后立即浸泡温泉，以免发生低血糖或头晕、恶心等不适。且建议有人陪同，如果感觉身体不适，应及时离开。

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