脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)

脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(1)

课程伊始,叶招明教授结合三例典型的病例开始了本次授课。


病例1:

患者、女性、71岁、乳腺癌病史5年、骨质疏松性骨折


脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(2)


病例2:

患者、男性、75岁、胸椎骨髓瘤

脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(3)

病例3:

患者、男性、68岁、肺癌腰椎骨转移

脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(4)

一直以来,脊柱病变始终是很多临床医生头疼的问题,也是众多学者不断研究与探讨的问题,尤其是其病变的复杂、治疗的难度大等,成为困扰很多医生的问题。到底如何才能明确鉴别脊柱转移性肿瘤和骨质疏松性骨折呢?


在本次授课中,叶招明教授结合自身多年临床诊疗经验展开了全面深入的解析,希望通过本次课程可以更好的帮助临床医生优化知识结构、系统梳理理论框架,为快速、准确诊疗提供更多的方法和方向。


对于很多医生来讲,二者的鉴别诊断难点主要在于:

  • 高发人群相似

  • 两种疾病影像学表现类似

  • ECT 和PET-CT检查的特异性较差

  • 两种疾病发病率高可以互有交叉


叶招明教授指出:其实鉴别二者的方法有很多,可通过临床表现进行鉴别、实验室检查进行鉴别,也可通过影像学表现进行鉴别。


1)临床表现的鉴别:


良性压缩骨折:

  • 长期的腰背疼痛病史

  • 脊柱的后凸畸形

  • 极少产生神经损害的症状


恶性压缩骨折:

  • 起病急、病程短

  • 常见神经功能损害

  • 全身性症状

  • 原发肿瘤

  • 脊柱不稳


2)实验室检查:


  • 血常规、血沉

  • 血生化

  • 血清蛋白电泳

  • 骨代谢标记物

  • 肿瘤标记物


3)影像学表现:


X线表现的鉴别:

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CT表现的鉴别:

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矢状CT重建显示椎体内裂隙征和椎体后缘骨碎片后凸


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侵犯椎体为脊椎转移瘤的一个特征性CT影像

椎弓根破坏是诊断转移性椎体压缩性骨折的特异性征象


MRI表现的鉴别:

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脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(9)

71岁男性肺癌患者的胸椎磁共振图像、恶性椎体转移瘤显示椎弓根受累(星号)、后方信号异常(箭头)和凸起的后缘(三角形箭头)

脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(10)

64岁、男性、恶性椎体转移瘤(Th9椎体)显示硬膜外浸润

脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(11)

一位60岁女性乳腺癌患者的胸椎磁共振、椎体转移瘤(L2椎体)在所有层面上均呈弥漫均匀低信号

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一位86岁女性轻微创伤的腰椎磁共振成像、骨质疏松性椎体骨折(L1椎体)表现为低信号强度带(箭头)和后退(三角形箭头)

脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(13)

胸腰椎压缩性骨折MRI图像


椎体形态改变同样具有重要的意义:


脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(14)


椎弓根破坏及软组织肿块:

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椎旁软组织肿块是转移性椎体压缩骨折的另一特征性表现,肿块大而向周围侵润。在骨质疏松性椎体压缩骨折中则不会出现。椎体周围软组织呈薄环状,90%为良性、厚环状(>1cm)可为良性或恶性、肿块状为恶性。


椎体信号强度的变化示意图

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椎体信号强度的变化

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液体聚集征

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脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(19)

T2WI晕征,即恶性病灶常伴有程度不一的瘤周水肿,在T2WI上呈灶周晕状的高信号,提示恶性


穿刺活检 :

脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(20)

  • 椎体后壁受累

  • 椎弓根受累

  • 后方结构受累

3 项存在---病理性骨折的概率为 99.3%

2 项存在---病理性骨折的概率为 75%-87%

1 项存在---病理性骨折概率也有 12%

都不存在---病理性骨折的概率小于 0.68%


PET-CT:

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左:单纯良性椎体压缩性骨折患者(男,62岁)18F-FDG PET/CT显像图。1A 横断位CT示L2椎体椎弓根未受累,椎旁无软组织肿块,融合图像示L2椎体呈片样轻度FDG代谢增高(箭头示),最大标准摄取值(SUVmax)为3.01;1B 矢状位PET图像示L2椎体呈条样FDG浓聚(箭头示)并平行于椎体上缘,融合图像示L2椎体形态为楔形;1C 冠状位融合图像示L2椎体呈条样FDG浓聚并平行于椎体上缘(箭头示)

右:肺癌术后骨转移所致椎体压缩性骨折患者(男,64岁)18F-FDG PET/CT显像图。2A 横断位CTT示骨质破坏不明显,融合图像示T11椎体呈不规则明显FDG代谢增高,SUVmax为9.10,椎弓根受累(箭头示);2B 矢状位CT示T11椎体变扁,椎体形态为扁平形,融合图像示病变椎体不规则FDG浓聚(箭头示);2C 冠状位融合图像示病变椎体不规则FDG浓聚(箭头示)


脊柱骨折治疗的基本原则(这种脊柱骨折容易诊断错误)(22)

骨髓瘤所致椎体压缩性骨折患者(男,81岁)18F-FDG PET/CT显像图。A 横断位CT示左侧椎弓根骨质破坏(箭头示),融合图像示T11椎体呈片样FDG代谢增高(箭头示),最大标准摄取值为3.83;B 矢状位PET图像示T7、T11和T12椎体均呈条样轻度FDG代谢增高,并平行于椎体上缘(箭头示),融合图像示T7、T12椎体形态为扁平形、T11椎体形态为楔形;C.冠状位融合图像示病变椎体呈条样FDG浓聚(箭头示)


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1~8骨质疏松患者PET/CT成像;9骨转移伴压缩性骨折PET/CT成像图;10 SUVmax对转移性椎体压缩性骨折诊断的ROC曲线图;11 LWR、FF及三者联合对转移性椎体压缩性骨折诊断的ROC曲线


两个容易误诊的疾病:

  • 骨髓瘤

  • 甲状旁腺机能亢进症

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作者介绍:

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叶招明

浙江大学医学院附属第二医院


浙江大学医学院附属第二医院骨科主任医师,博士生导师,浙江大学骨科研究所所长。担任中华医学会骨科分会骨肿瘤学组委员,中国抗癌协会肉瘤专业委员会骨转移瘤学组副组长,中国医师协会骨肿瘤协会四肢工作委员会副组长,浙江省医学会骨科学分会主委,浙江省抗癌协会骨与软组织分会主任委员,浙江省骨科医师协会副会长兼总干事,《中华骨科杂志》编委,《JBJS(中文版)》编委,《实用肿瘤杂志》常务编委,《中国骨肿瘤骨病杂志》通讯编委。

研究方向:骨与软组织肿瘤的临床诊疗和基础硏究。临床诊疗,具体包括骨与软组织肿瘤的保肢治疗,尤其关注骨盆肿瘤和脊柱与骶骨肿瘤的切除与生物学重建;骨与软爼织肿瘤的射频消融、液氮冷冻、3D打印等技术。基础研究,主要包括骨与软组织肿瘤的综合治疗,尤其关注骨肉瘤的免疫治疗、信号通路和分子机制、分子靶向和表观遗传学等方面;骨与软组织肿瘤的影像组学;骨科内植物抗菌材料涂层等。

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