腰椎穿刺的基本步骤（腰椎穿刺为什么老是失败）

导 语

腰椎穿刺术是目前神经内外科临床最常见的微创诊疗技术。然而，临床实践中，不管是低年资的医生，还是高年资的医生，至少 20%医生对该操作没有深入理解，以致穿刺不能一针见水，甚至反复穿刺数针不见水，导致部分医生闻穿色变，本来很简单的操作变成自己的一个工作负担。本文结合自己的临床实践及对腰穿的体会特此分享给大家，让腰穿“一针见水”不再困难。

适应症

1.无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。

2.鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。

3.出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。

4.中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。

5.颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。

6.脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。

7.特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。

8.椎管内注射药物，如抗生素等。

禁忌症

1.凡有脑疝征象(如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等)者，属绝对禁忌。

2.临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘(视乳头)水肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。

3.穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。

4.开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。

5.穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。

6.全身严重感染(败血症)、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。

7.上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。

秘诀1--- 体位要摆到位

秘诀2--- 穿刺点的选择--腰3-4间隙穿刺成功率约85%。

秘诀3---腰椎解剖穿刺点的定位学问很大。

定位点是患者腰椎棘突连线的后正中线和双侧髂嵴最高点连线的交会处。这里其实学问很大。

双侧髂嵴最高点连线的确定---看看各版书籍怎么说

第6版《局部解剖学》p225

髂嵴全长可以在体表摸到，其最前端是髂前上棘。两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突。

第38版《格式解剖学》p665

髂嵴的顶点位于髂嵴中点稍后，相当于3、4腰椎的水平。

神经病学第8版，双侧髂后上嵴连线正对L3-4椎间隙。

王忠诚神经外科学，双侧髂嵴最高点连线正对第4腰椎棘突。

《奈特人体解剖彩色图谱》（第三版） 图145-背部表面解剖

从图上不难看出髂嵴最高点连线与中线交点才是L3-4平面。

Visible body如下：

实践阅片如下：

结论及推荐：

双侧髂嵴最高点连线你摸到的是棘突，那么就是第4腰椎棘突，如果你摸到的是个间隙，那么就是3、4腰椎间隙。定位点确定后用指甲在皮肤上掐一个「十」字。

腰3棘突解剖标志另外一种确定方法--腰3棘突相对突出；

因腰椎5个棘突在发育过程中变化，腰3棘突相对最为突出，所以你通过触摸可大概估计及验证，但是需要手感。证据大家看看

秘诀4---良好手感的基础是对腰椎棘突的深入理解。

腰椎站立侧位片

腰椎过屈侧位片---相对于腰穿体位片

该患者身高165cm，测量腰1-4椎体间距约165mm，可以估算一个椎体的距离为41mm；

该患者身高180cm，测量腰1-4椎体间距约180mm，可以估算一个椎体的距离为45mm；

秘诀5---把腰穿比喻为投篮比较恰当，不要让碰壁影响你的信心。

秘诀6---良好的持针方式是成功的一半.

穿刺过程中需要构想，确定一个穿刺点，经过5-6cm，最终目标靶点是1.5cm，所以，穿刺的角度一旦偏移5度以上穿刺成功率会大大下降。

穿刺过程中需保持皮肤与棘突不要移位，推荐用右手大拇指把穿刺针尾抵住，左手持续按压棘突与皮肤保持固定。水平进针。推荐逐步匀速进针，这样可减少穿刺针偏移。注：一般成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。

引用国外新英格兰杂志的一个规范腰穿视频让大家更深入理解：

NEJM教学视频5合集：胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心穿

相关参阅Worldneurosurgery 张华

出处：离床医学 作者：啰嗦探案

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