血气分析的操作步骤（血气分析学了又忘）

当拿到一张血气分析，

该如何看待？

今天让你秒懂血气分析四大问题！

一起来看吧！

血气分析可以迅速评估患者氧合指标、气体交换能力、酸碱平衡状态，也可以快速了解动脉血中的钾离子、钠离子、钙离子等电解质水平，还可以测量血糖、乳酸等指标，在临床上非常实用。

拿到血气结果之后，该如何分析呢？主要有四个方面，（1）气体交换问题（PaCO2，PaO2）；（2）酸碱平衡问题（pH，HCO3-、碱剩余、阴离子间隙、乳酸）；（3）电解质问题（Na 、K 、Ca2 、Cl-）；（4）其他问题。

气体交换

肺是通气、换气的场所，它有3亿个肺泡、70 m2的肺泡表面积、200 m2的毛细血管表面积，肺组织低压低阻高容量，1分钟可以有7 L空气出入和5 L血流出入，1 cmH2O的压力可以是肺组织膨胀150 ml。

图1 肺简易图

气体交换有两个指标，一个是氧分压（PaO2），一个是二氧化碳分压（PaCO2）。

图2 PaO2和PaCO2

PaCO2=0.863 * [ CO2产生量（用VCO2表示）/肺泡通气量（用Va表示）] 。

肺泡通气量=分钟通气量-死腔通气量=（潮气量-死腔量）*呼吸频率。

健康人每分钟产生CO2约200 ml，PaCO2能够反映肺通气，具体见下。

图3 PaCO2升高和降低情况

PaO2受到环境、肺泡通气量、肺泡气体交换三个因素影响，在其他不变的情况下，吸入氧浓度越高，PaO2越高。

图4 PaO2影响因素

而肺泡气体交换受3个因素影响，具体见下。

1.通气血流比例。

2.弥散功能（CO2弥散较氧气更容易，单纯的弥散功能障碍对PaO2影响不大）。

3.静脉分流（见于肺不张、急性呼吸窘迫综合征）。

AaDO2（肺泡PaO2和动脉PaO2差）= (760-47) *0.21-(PaCO2/0.8)，如果数值＞15提示肺泡气体交换障碍。其分析思路见下。

图5 肺泡PaO2指导的分析

气体交换阅读顺序

1.通过PCO2判断通气，决定是哪一类型呼吸衰竭；

2.通过PaO2判断有无低氧血症；

3.通过AaDO2判断有无气体交换障碍；

4.诊断呼吸衰竭。呼吸衰竭标准：吸氧下氧合指数＜300；未吸氧下PaO2＜60 mmHg伴或不伴PaCO2升高（50 mmHg）。

酸碱平衡

正常血液pH是7.35~7.45，pH＜7.35为酸中毒，pH＞7.45为碱中毒，pH在7.35~7.45之间，患者可以是正常，也可以是异常但完全代偿，其代偿关系见下。

图6 酸碱失衡四大类型关系图

HCO3-和PaCO2的平衡决定了pH值。

肺调节PaCO2，肾脏调节HCO3-，两者间的平衡维持酸碱平衡，出现平衡失常会有代偿性变化，但代偿有一定的局限。可以通过六步分析法来看待血气分析的酸碱平衡问题。

第一步：评估酸碱平衡首先要计算血气是否可用。

可以通过H 推测pH，与血气中的pH对比，然后判定血气是否可用。H =24*（PaCO2/HCO3-）。

图7 血气数据一致性判定

第二步：判定为酸中毒还是碱中毒。

图8 pH判断酸碱性

第三步：结合病因，判定原发失衡是什么。

原发变化决定pH变化，pH＜3.5表明存在呼吸性酸中毒或者代谢性酸中毒；pH＞4.5存在呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。

第四步：判定代偿情况。

如果代偿变化在代偿范围内，则为单纯性变化；如果不在，则存在混合变化。

图9 酸碱失衡代偿公式

第五步：计算阴离子间隙。

阴离子间隙（AG）=Na -（Cl- HCO3-），正常值为8~16，AG≥20则考虑存在高AG代谢性酸中毒。另外，低蛋白血症会影响AG数值，白蛋白每下降10 g/L，AG正常值下降2.5 mmol/L。

第六步：计算△AG。

△AG=测量的AG-12，然后计算预计HCO3-=（△AG 测量HCO3-）。预计HCO3-＜22，则存在代谢性酸中毒；HCO3-＞26则存在代谢性碱中毒。

下面我们来举个例子练一练~

图10 练习

血气分析同时还可以监测乳酸情况，如果乳酸＞2 mmol/L，提示乳酸升高（高乳酸血症），可分为三型，也就是A型、B型、C型。

图11 乳酸血症分型

碳酸氢钠不建议用于乳酸酸中毒（会增加细胞内酸中毒风险），对于AG正常的代酸患者使用碳酸氢钠较为安全。

电解质

血气分析可以监测电解质情况，包括钠、钾、氯、钙。

图12 血气分析电解质

低钠血症指的是血钠＜135 mmol/L，病因多种多样。根据血浆渗透压，可以将低钠血症分低渗性、高渗性、等渗性。

低渗性低钠血症是真正的低钠血症。对于低渗性低钠血症患者，需要评估其血容量，依据血容量将其分为等容量、高容量、低容量。

图13 低钠血症诊断思路

图14 低钠血症治疗思路

高钠血症指的是血钠＞145 mmol/L，可以引起中枢神经系统和肌肉系统改变，意识水平能够反应血钠的严重程度。

病因

1.水摄入不足。

2.尿崩症（又分为肾性尿崩和中枢性尿崩）。

3.肾性或肾外性丢失低渗液体。

4.钠摄入过多。

如果高钠血症持续时间不超过数小时，可以迅速降低血钠；如果高钠血症持续时间较长，应当谨慎降低血钠，速度应当≤1 mmol/（L·h）。

图15 高钠血症诊断思路

图16 高钠血症治疗思路

低钾血症指的是血钾＜3.5 mmol/L，高钾血症指的是血钾＞4.5 mmol/L。

高钾血症需要紧急处理：

1.葡萄糖酸钙10~20 ml静脉推注30~60 s。

2.高糖胰岛素静滴（50%GS 100ml 10 uRI 10 min）；

3.碳酸氢钠（125 ml，10 min）。

4.呋塞米（40 mg，iv）。

5.透析。

图17 低钙血症

图18 高钙血症

其他

血气分析中还可以监测血糖情况。

图19 不同血糖水平的处理

来源：慢慢学重症

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