右束支传导阻滞波形图（左束支传导阻滞的电生理分型）

经典的心电图教科书这样描述左束支传导阻滞：V1导联为r波或QS型，V5、V6导联S波消失，QRS波宽度>120ms（图1）。对于左束支传导阻滞，我们常顾名思义地理解，满足了上面的条件，就说明左束支的传导真的阻断了，左束支就不再具有传导功能。

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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图1 左束支传导阻滞的典型心电图特点，V1导联rS型，V6导联R波

后来我们发现，有一部分患者，虽然心电图看起来符合传统左束支传导阻滞的特点，但其左束支仍然具有传导功能，并未发生真正的传导阻滞。因而我们又将左束支传导阻滞的标准进行了提升：QRS波宽度男性>140ms，女性>130ms，V1导联为r波或QS型，r波振幅<0.1mv，I、aVL、V5、V6导联>2个导联出现切迹。满足上述标准者我们称之为真性完全性左束支传导阻滞（图2），意味着左束支的传导真的发生了中断。真性完全性左束支传导阻滞除了指示左束支的传导功能障碍外，也能预测心衰患者对CRT治疗的反应，真性完全性左束支传导阻滞的患者，往往对CRT治疗的反应性更好。

图2 真性完全性左束支传导阻滞，形态学特点：QRS波宽度男性>140ms，女性>130ms，I、aVL、V5、V6导联>2个导联出现切迹

左束支传导阻滞的电生理分型

可说到底，真性完全性左束支传导阻滞还是一个心电图的改变，我们如何能够拿到左束支传导是否中断、中断在哪里的确切证据呢？有人借助心腔内电生理标测的方法，从心内电生理的角度，对左束支传导阻滞进行了分型。

研究者应用20级标测导管，在左室的间隔部记录左束支和心室电位（图3），发现心电图表现为左束支传导阻滞的患者，记录到的左束支电位和心室电位却迥然不同，存在很大差异（图4）。

图3 应用20级标测导管，在左室的间隔部记录左束支和心室电位

图4 从左至右依次为正常对照、左束支传导阻滞1型和左束支传导阻滞2型的心内激动图

图4中A为健康对照组的间隔激动图，可见其中主要存在两种电位，对应于体表QRS波的粗钝的心室电位，其前高尖的希浦系电位，希浦系电位由希氏束经由左束支一路下传至心室接近心尖，而后向周围心室肌扩布，室间隔基底部的希氏束最先激动，但由于心脏传导系统周围包绕髓鞘，是绝缘的，其附近的心肌却要最后激动，因而希浦系电位和心室电位之间形成了“V”形的连接。

对于图4B，其心电图表现为左束支传导阻滞，QRS波宽度为135ms，I导联存在切近，基本符合真性左束支传导阻滞的标准，但我们来看其间隔的激动图，希氏束——左束支——浦肯野纤维网这个完整的激动链条是存在的，也就是说其左束支的传导功能存在且完整，心室的激动顺序也符合从心尖到间隔基底部的规律，因而导致其QRS波增宽和看起来像左束支传导阻滞的原因在心室肌内，而不是左束支内。

对于图4C，QRS波更宽可达190ms，QRS波切迹也更加明显，显然符合真性左束支传导阻滞的定义，心腔内间隔激动图也验证了这一点。可见其希浦系电位在从希氏束下传的过程中，不久即发生了中断，这个中断的部位可以在左束支近、中、远段的不同水平。由于希浦系传导功能的丧失，心室激动顺序也丧失了心尖部领先的特点，希浦系和心室肌电位之间的“V”字形连接自然也就不再存在。这样的左束支传导阻滞，说明左束支真的丧失了传导的功能，其QRS波增宽由于左束支的病变导致，而不是室内传导延迟。

电生理分型的意义

进行左束支的这样分型又有何意义呢？

首先，近期开展着希氏束起搏和左束支区域起搏，试图应用这些特殊区域的起搏去纠正左束支传导阻滞，但通过左束支的这种分型我们发现，如其类似图4B，左束支的传导功能完整，QRS波增宽由心室内传导延迟导致，左束支区域起搏是无效的，无法纠正左束支传导阻滞，无法获得窄的QRS波；如其类似图4C，左束支传导阻断造成的QRS波增宽，本身心肌传导并无障碍，才是左束支区域起搏的最佳适应证。

另外，文中图4B，符合真性左束支传导阻滞的定义，但心腔内的激动顺序，却证实其左束支传导功能存在且完整。

心内电生理的分型，更加趋近真相，能很好地指导治疗！

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