糖尿病肾衰竭有救了(得了糖尿病肾病)

糖尿病肾衰竭有救了(得了糖尿病肾病)(1)

随着生活水平的提高,物质生活极大丰富又常常久坐不动,越来越多人患上富贵病---糖尿病,约20-40%糖尿病患者会发展为糖尿病肾病。

现如今,得糖尿病的人越来越年轻,一些20、30岁来岁的年轻人就过早暴露于糖尿病威胁下,于是,糖尿病肾病发病年纪也在不断提前,增加身体、精神和经济负担。

糖尿病肾病是怎么一回事?严重吗?能治愈吗?会肾衰竭吗?今天,有请糖尿病肾病方面的专家,周越医生跟咱们详细讲讲。

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1.

什么是糖尿病肾病

糖尿病肾病是指,由糖尿病引起的慢性肾病,通常患者有蛋白尿肾小球滤过率下降,2样有1样,或2样都有。

并不是糖尿病 蛋白尿或肾功能损害,就一定是糖尿病肾病,也有可能是糖尿病合并其他类型的肾病,比如糖尿病合并IgA肾病,糖尿病合并膜性肾病等。

糖尿病肾病典型临床表现是:先有多年糖尿病病史,然后出现尿蛋白和肾功能减退,并且通常会伴有糖尿病视网膜病变。蛋白尿开始是微量白蛋白尿→逐渐发展为显著蛋白尿,不伴血尿,肾功能开始是肾小球滤过率升高→降低。(后面会详细讲这是什么意思)

对于典型糖尿病肾病发病过程,医生通常可以直接根据经验进行诊断和治疗。

但当患者不符合典型糖尿病肾病特点时,考虑是其他肾病可能性时,医生更倾向于先进行肾穿刺,肾穿刺明确诊断后再进行治疗。

存在以下任一特点,高度怀疑可能不是糖尿病肾病

  • 眼底检查,没发现糖尿病视网膜病变
  • 尿沉渣中有红细胞管型、畸形红细胞或白细胞管型
  • 白蛋白尿不合逻辑的快速增多,或者肾小球滤过率突然快速下降,比如不到1-2年时间,蛋白尿持续上升超过5-10倍,肾小球滤过率每年下降大于5ml/min/1.73m2
  • 如果有体检报告,发现在糖尿病之前就有尿蛋白升高
  • 存在另一种与肾脏疾病相关的全身性疾病,例如,系统性红斑狼疮
  • 1型糖尿病在发病5年内就有尿蛋白显著升高(大于300mg/天)

2.

糖尿病肾病严重吗?

糖尿病肾病也有轻有重,可以从3个维度来评估病情严重程度:尿蛋白、肾功能和病理。

如果一个患者尿蛋白越多、肾功能越差、病理越重,病情也就越重,尿毒症风险越大。

我先说下病理:典型的糖尿病肾病,病理表现为,基底膜增厚、系膜增生、结节性硬化和肾小球硬化。病理I级和IIa级相对较轻,IV级很严重,IIb和III级介于中间。

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从肾功能来说:CKD1-2期偏早,肾功能还可以;3b-4期偏晚,肾功能很差了;3a期介于中间。5期为最严重的,尿毒症期。(如果你不知道自己的CKD分期,可以点开下面的图片计算)

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在这里解释一点,早期糖尿病肾病可能会出现肾小球滤过率异常升高的现象。可能很多人就有点懵了,肾小球滤过率不是越高越好吗?

这是因为糖尿病环境激活RAAS系统和许多其他下游介质,引发肾脏肥大、肾小球血流增加,这些共同导致肾小球滤过率异常升高,比如下面一位糖尿病肾病早期患者的化验结果,肾小球滤过率过高,所以,也不一定血肌酐就是越低越好,肾小球滤过率越高越好,个体情况个体分析。

糖尿病肾病早期患者化验▽

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按照尿蛋白严重程度划分:糖尿病肾病患者尿蛋白严重程度不一,多的可以很多,大于3.5g/天,少得也可以很少,只有微量白蛋白尿。

微量白蛋白尿指的是尿白蛋白排泄量在30-300mg/天之间,比如查ACR(尿白蛋白肌酐比),结果显示是30-300mg/g之间;明显尿蛋白升高,指的是尿白蛋白排泄量大于300mg/天,比如查尿白蛋白肌酐比大于300mg/g,24小时尿蛋白定量大于500mg/天。

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3.

糖尿病肾病可以治愈吗?

我们先来看看糖尿病肾病的自然发展过程,自然发展就是指不干预的情况下,任其发展。

持续血糖升高控制不佳,糖尿病患者经过5-10年以上发展,可以出现微量白蛋白尿;再10年后,逐渐发展为明显蛋白尿。大概经过20-30年发展,可发展为肾衰竭或发生重大心血管疾病、死亡。

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那么我们可以预测,一个30来岁的年轻人患上糖尿病,如果不好好管理,在他50、60岁的时候,发生心血管疾病或肾衰竭这些重大疾病的危险性就比较大。

不过,我们刚刚说的是自然病程,随着现代医疗技术的进步,患者只要认识到其中厉害性,早期防控,配合好医生规律随访复查,按时吃药,完全有可能达到病情稳定,不往坏的方向发展。

通过严格的控制血糖、血压、血脂,相当一部分少量白蛋白尿患者,尿蛋白有可能会完全消退、逆转治愈,或者保持平稳。一些蛋白尿显著增多的患者,也有希望通过治疗降至少量蛋白尿的安全范围,或完全正常。

4.

如何避免肾衰竭发生

对于糖尿病患者,预防肾衰竭和预防心血管疾病是放在同等重要的位置。

许多糖尿病患者不重视疾病管理,后来并不是没有发展为肾衰竭,而是没“机会”发展为肾衰竭,在肾衰竭之前,就因为心血管疾病过早致残或死亡。

因此,对于糖肾患者,不要只顾着肾,也还要顾着心,具体怎么顾呢?

仔细看下面这张图,我们要从生活、指标、药物多个方面将糖肾病情管理好:

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生活方面

戒烟:吸烟会使冠心病的发病风险增加 54%,脑卒中风险增加 44%,心肌梗死风险增加 52%,吸烟还可损伤肾小球的结构和功能,要坚决戒烟。

低盐饮食,适当控制蛋白质摄入量,一般推荐糖肾患者蛋白质摄入为0.8g/kg/天;

运动:每周进行3-5次运动,每次半小时,累计至少150分钟运动锻炼,比如快走、慢跑等。

指标方面

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血糖

高血糖环境是损害肾脏和心脏的核心因素,因此血糖达标非常重要。

至于多少血糖算达标,不同患者有个体化指导。有的患者我们要求很严格;有的可以宽松一些,下面这张图,大家可以感受下严格、一般、宽松的血糖大致控制范围:

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通常我们建议大部分患者:糖化血红蛋白<7%,要达到这个目标,餐前血糖一般控制在4.4-7.2mmol/l之间;餐后血糖<10。

对于非常年轻、预期寿命还很长、肾病早期、并发症少、健康意识强的患者:建议糖化血红蛋白6.5%以内,要达到这个目标,空腹和餐后要求会较严格。

对于年老体弱、预期寿命不长、合并症多的患者:建议糖化血红蛋白8%以内,要达到这个目标,空腹和餐后要求较为宽松。

血压

通常建议130/80mmHg以内。对于一些年轻而蛋白尿又多的患者,血压可能会要求更低一些,比如125/80mmHg以内。

血脂:

还没有发生心血管疾病的患者,建议低密度脂蛋白胆固醇控制在(LDL-C):2.6mmol/l以下

已经发生心血管疾病的患者,建议低密度脂蛋白胆固醇控制更严格(LDL-C):1.8mmol/l以下

蛋白尿

如果可能,争取正常,或ACR300mg/g以内,或24小时尿蛋白定量500mg/天以内

药物管理

由于RAS阻断剂和SGLT2i已被证明可以显著延缓糖尿病肾病进展,以及预防和改善心血管疾病,如果患者没有禁忌(比如高钾、脱水等),大部分糖尿病肾病患者建议使用这两个药物,以控制尿蛋白和延缓肾功能下降。

(详细了解这两个药,可点击→SGLT2i,糖尿病肾病新药时代的到来,降糖降蛋白,护心更护肾!;RAS阻断剂,避免尿毒症的“救命药”,我们欠它一句“谢谢”!)

血糖方面,一线用药是二甲双胍,必要时还可联合其他降糖药。

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5.

战略上藐视

战术上重视

由于糖尿病肾病早期通常没有不舒服,因此,不容易被重视起来。

糖尿病患者一定要重视每年定期查尿检和肾功能,及早发现肾病的蛛丝马迹,一旦发展到大量蛋白尿期,肾病进展速度会显著加快。

冰冻三尺,非一日之寒。在没有症状时就让大家管理好指标,很多人意识不够,动力不强,可一旦等到严重了,又后悔莫及,给个人、家庭和社会带来巨大负担。

对于已经发现糖肾的患者,也别灰心,配合医生改善生活方式和合理使用药物,争取将尿蛋白、血压、血脂等指标早日控制在安全范围,保持肾功能稳定和预防心血管疾病!加油

参考文献:

Diabetic kidney disease: Manifestations, evaluation, and diagnosis.UTD

Treatment of diabetic kidney disease.UTD

Diabetic kidney disease: Manifestations, evaluation, and diagnosis.UTD

中国2型糖尿病防治指南(2020年版).中华糖尿病杂志

KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease

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