高血压危象的紧急处理关键（高血压危象-因何而来）

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高血压是最为常见的非传染性流行病（noncommunicable epidemic），是人类致死（mortality）和病残（morbidity）的最主要危险因素（risk factor）。

高血压危象（hypertensive crises）是高血压的急危重症，必须及早发现，合理有效处置，否则后果非常严重。

高血压危象的概念

高血压危象定义 为急性严重血压升高，使收缩压（systolic）>180mmHg和/或舒张压（diastolic）>120mmHg。

血压分类

标准

高血压危象

收缩压>180mmHg（和/或）舒张压>120mmHg

高血压

收缩压≥140mmHg（和/或）舒张压≥90mmHg

正常血压

收缩压<120mmHg（和）舒张压<80mmHg

低血压

收缩压<90mmHg（和）舒张压<60mmHg

高血压危象的分类

高血压危象分为高血压急症（hypertensive emergency）和高血压次急症 （hypertensive urgency）。

我们国家的急诊室称为emergency room（ER）或者emergency department（ED），24小时*7天（全天候）接收急危重症。

国外如法国的蓬皮杜医院除了emergency room（急诊室），还有一种urgency room（UR），接收不太严重又需要处理的患者，如一些比较轻微的外伤，但不一定会全天开诊。

血压急性或者进展性升高的同时，伴有急性或者进行性终末器官损害（end-organ damage）甚至衰竭（failure），称为高血压急症；如不存在终末器官衰竭的并发症，则称为高血压次急症。

终末器官损害相当于严重靶器官损害（target organ damage，TOD），主要包括指心、脑、肾、大血管以及眼底。

高血压危象的临床表现

视受累器官和病理生理机制不同，高血压急症可以表现为胸痛、呼吸困难、背部疼痛、手脚麻木或者无力、视物模糊或者视力下降、言语障碍等，严重意识不清、昏迷甚至死亡。

高血压次急症临床症状不太特异，可存在头痛、呼吸费力、鼻出血和严重焦虑等。

相关疾病或者病因

高血压危象一般发生在有高血压病史的病人，不少是继发性高血压（secondary hypertension），尤其肾血管疾病、肾间质疾病和嗜铬细胞瘤。

用药依从性不好，突然停减药物，未规律监测血压，都可能诱发高血压危象的发生。

1．慢性高血压基础上血压急剧增高，如突然停药，尤其倍他受体阻滞剂、中枢降压药（如可乐定）；突发某种疾病，如哮喘发作；突然的精神创伤，如亲人离世。

2．肾动脉狭窄，包括动脉炎、纤维肌性发育不良，老年人多见动脉粥样硬化病变；急、慢性肾小球肾炎；慢性肾间质性肾疾病，主要累及肾小管；其他慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）。

3．硬皮病和其他胶原血管疾病，累及肾动脉或者肾脏。

4．肾上腺疾病，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库兴氏综合征等。

5．头部外伤；脊髓损伤综合征病人出现自主神经活性增强；烧伤是严重的身体、心理应激，导致交感神经兴奋和血压升高；一些正在化疗的患者。

6．高血压同时摄入富含酪氨的食物如奶酪。

7．三环类抗抑郁药物，如如多虑平、阿米替林、丙咪嗪等，或者其他拟交感药物加单胺氧化酶抑制剂疗法；非甾体抗炎药，如布洛芬；某些激素类药物，如激素替代治疗。

8．使用某些违禁药物，尤其增加交感神经活性的药物，如可卡因、安非他明、五氯酚（PCP）、麦角酸二乙基酰胺（LSD）。

9．孕期高血压。

高血压危象的临床类型

01急进-恶化性高血压

急进性（accelerated）或者恶性（malignant）高血压指严重高血压伴严重视网膜病变，包括眼底出血/渗出和视乳头水肿，急性肾损害（acute kidney injury，AKI）导致肾衰竭（renal failure）等，预后非常差。

02高血压脑病

脑动脉对血压存在自身调节，当血压升高时，脑动脉收缩，以维持恒定的血流灌注；一旦突破自身调节的上限，就会导致脑血流过度灌注，出现脑水肿，发生高血压脑病（hypertensive encephalopathy）。

长期或者慢性高血压患者，由于脑动脉增厚，和先前血压不高的病人比较，发生脑过度灌注的上限明显增高，调节曲线右移。

如果脑血管结构没有问题，如儿童患急性肾小球肾炎、孕妇先兆子痫或者子痫，急性严重血压升高很容易发生高血压脑病，很少导致脑出血。

03缺血性脑卒中

缺血性脑卒中（ischemic stroke），包括脑梗死（cerebral infarction）和短暂脑缺血发作（transient cerebral ischemia，TIA）。

04出血性脑卒中

出血性脑卒中（hemorrhagic stroke），如脑出血和蛛网膜下腔出血，其发生不仅仅与血压过高有关，往往因长期血压升高导致动脉壁薄弱形成动脉瘤，或者存在其他先天性血管畸形有关。

05急性主动脉夹层（acute aortic dissection）

大动脉中层破裂，血液进入血管壁形成假腔，压破真腔，如治疗不及时死亡率极高。

06急进-恶化性高血压

急性失代偿心衰（acute decompensated heart failure）、肺水肿（pulmonary edema）。

07不稳定性心绞痛、急性心肌梗死

08孕期高血压

孕期高血压导致发生子痫（eclampsia）、先兆子痫（preeclampsia）。

09急性肾损害、肾衰竭

以致需要肾脏替代治疗，包括血滤和血液透析。

10围手术期高血压

围手术期高血压（perioperative hypertension）非常常见，经常因此延误手术。

高血压危象的临床评价

包括病史采集、体格检查、实验室检查和物理检查。

病史采集和体格检查的重点是区别高血压急症和高血压次急症，确定靶器官损害的有无、性质和程度，由此决定治疗方案。

（一）实验室检查

全血细胞计数，尿液分析（蛋白、管型、血尿、尿糖等）、血生化检查（血肌酐和尿素氮、血钾、血糖）、血气分析。

尿样和血标本的采集应在用药治疗之前，因为用药可能干扰检查的结果。

高血压危象大约有50%的病人出现低血钾，是继发性醛固酮增加的结果。

（二）物理检查

包括心电图、X线胸片、超声心动图等。

可以发现心肌肥厚、主动脉夹层、心肌梗死、心肌缺血、肺水肿，超声心动图可以鉴别收缩和舒张功能不全。

（三）继发性高血压的病因诊断

卡托普利筛选试验，口服卡托普利25-50mg前后测定血浆肾素活性，此法诊断肾血管性高血压的敏感性高，但特异性较差。

还应行肾动脉多普勒超声检查、磁共振成像，甚至肾动脉造影。

肾、肾上腺超声或者CT用于形态学观察。

其他检查包括血或者尿儿茶酚胺检查，血浆肾素活性和醛固酮浓度测定。

高血压危象的治疗原则

（一）

高血压急症

高血压急症应住院治疗，重症收入CCU（ICU）病房，需要给予静脉使用的降压药物。

应该首先明确和去除导致高血压的诱因，了解靶器官功能状况。应使血压迅速而适度的下降，保护靶器官，处理器官功能障碍。

高血压急症视临床情况的不同，降压的时机、速度和目标不同，总体原则是，在数分钟-2小时内使平均动脉压（舒张压＋1/3脉压）下降不超过25%，以后的2-6小时使血压降至160/100mmHg，12-24小时后血压逐渐降至正常范围。

避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血，尤其在慢性高血压病人。

降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重，尿量是否减少等。

给氧，心电、血压监护。

定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌肌钙蛋白是否增高，BNP（NT-proBNP）水平变化趋势等，计算单位时间的出入量。

药物的选择应根据药物作用的快慢、给药方便程度和一些特殊指征来确定。

应勤测血压（每隔15~30分钟），如仍然高于180/120 mm Hg，可加用口服降压药物，原来的口服降压药物也可以继续维持。

如果血压长时间维持在高水平，应服用足量的长效制剂作为基础降压措施。

缺血性脑卒中由于颅内压升高，需要较高的血压才能维持脑血流的灌注压，原则上发生后24小时以内不使用降压药物，先用脱水药或配合利尿剂减轻脑水肿。脑出血和蛛网膜下腔出血，需要平衡高血压加重出血和降压可能导致脑缺血的矛盾。

与脑血管病不同的是，急性主动脉夹层应在20分钟以内，将收缩压降低至120mmHg以下，但也要防止血压过低导致器官缺血。

治疗高血压急症的静脉用药物及其选择

以上药物是我参考文献整理出来，仅供大家参考。不同类型的高血压急症选择的药物有所不同。

（二）高血压次急症

应嘱咐病人立即休息，保持情绪稳定，精神因素相关者可适当给予镇静药物（如地西泮、艾司唑仑等），服降压药后应在门诊或者急诊室观察一段时间，观察服药后的血压情况及可能的药物副作用。如有必要，高血压次急症可收住普通病房进一步检查和治疗。

除了常规评估，包括病史、查体和各种相关检查，应注意发现和去除导致血压升高的因素，并调整口服药物，血压在数日内降至正常即可。

如无不当，可维持原来用药品种不变，并根据当前情况补充和调整。

可选用起效较快的口服药物，一般采用联合用药的方法，常用的有襻利尿剂（如呋塞米）、b-受体阻滞剂（如拉贝罗尔、美托洛尔）、卡托普利或者其他血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、可乐定（中枢降压药物）和较为长效的钙拮抗剂（避免硝苯地平普通片）等。

应注意在肾动脉狭窄（尤其双侧）病人，服ACEI类药物（如卡托普利）后可以导致血压继续升高。

卡托普利参考用法：

最大剂量每次25-50mg，慎重点儿每次12.5-25mg，可每2小时给药1次，直至血压有效降低。起效时间大约15-30分钟。

拉贝罗尔参考用法：

最大剂量每次200-400mg，可每2-3小时给1次，直至血压有效降低。

可乐定很难得到，一般用于平时使用可乐定治疗，突然停药的高血压危象患者，总剂量不超过0.7mg。

高血压危象（急症和次急症）小 结

高血压危象预防很重要，首先应该遵医嘱服药和监测血压，戒烟酒，拒绝任何违禁药物，适当增加运动，保持心理健康。如果考虑继发性高血压，应积极接受根治疗法，如手术切除肾上腺肿瘤。

一旦发现可疑发生高血压危象，应尽早就诊，必要时呼救急救车，以免发生危险。可以临时增加降压药物，但最好及时就医。

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