慢性阻塞性肺疾病的慢病管理（慢性阻塞性肺疾病患者疾病预防控制现状及疾病管理模式研究进展）

本文作者：陆竹仙，云南中医药大学；尹丽华，云南省中医医院 老年病科。内容来源：中西医结合护理(中英文)。

摘要: 本文总结了国内外现有的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者疾病预防措施、控制现状以及疾病预防控制模式。目前常见的COPD疾病预防模式主要是基于患者及其家属-社区-大型医院的预防阶梯发展而来的几种不同类型的疾病管理模式，预防和控制效果差异较大。建议加强指南的落实和推广、增加指南的执行率、大力发展增强社区医务人员COPD预防控制的专科能力、增强患者对疾病的认知能力等，以期建立全面的预防控制策略机制和行之有效的预防控制模式。

关键词: 慢性阻塞性肺疾病; 预防; 控制; 慢性病管理; 社区护理; 中医护理; 慢性病

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为主要特征的可预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和（或）肺泡异常引起的。2012—2014年我国慢阻肺患病率显著增高，40岁及以上人群中慢阻肺的患病率由 2007 年的8.2%升至14%，是久居我国农村第1位、城市第4位致死性疾病，预计至2020年该病将位居疾病死亡原因的第3位。

COPD给患者及其家属带来了沉重的生活质量负担和经济负担，其易反复发作，病情进展呈现不可逆形式，同时在疾病发展过程中COPD患者对处于呼吸困难时自身应采取的良好防治措施了解较少，疾病的自我管理能力较低。本研究主要综述了COPD患者疾病预防控制现状及疾病管理模式研究进展，现报告如下。

1.1COPD患者疾病预防现状

　　目前对慢性疾病虽倡导疾病的预防、早期诊断、早期治疗等，但COPD患者的检出率较低，漏诊现象较为严重，因此在最新的COPD诊治指南中提出，应该普及肺功能检查，提高检出率，但是不提倡对任何普通人群进行肺功能检查，而是应对有高危因素和相关症状的人群进行COPD量表筛查，临床高度怀疑COPD时再进行肺功能检查，以免造成患者恐慌或者浪费医疗人力资源。

同时在疾病预防过程中应充分发掘现有的医疗资源，研究证明在COPD疾病控制的过程中祖国医学显示出其潜在优势，将患者进行体质辨证，以中医整体观为指导思想对患者进行中医特色情志护理，根据患者个人体质进行养生，运用适宜的饮食结合中医理念进行运动疗法以助患者自身正气生发、增强体质等，可以很好地提高患者的肺功能及生活质量。

其次，药物在预防该疾病急性加重方面效果显著，研究表明长效支气管舒张药、吸入性糖皮质激素、磷酸二酯酶4抑制药、茶碱、抗氧化药、免疫调节药、大环内酯类抗生素、疫苗等药物可有效COPD急性加重的发生。非药物干预如肺康复、氧疗及无创机械通气等在预防COPD急性加重期患者的疾病控制中也发挥一定的作用。

1.2COPD患者疾病控制现状

　　我国COPD患病人数呈逐年上升趋势，早期诊断率较低，疾病预防控制水平不佳。COPD的早期干预是减轻疾病负担的关键。章琴莺将传染病预防控制理念运用到COPD这一慢性病管理上，其研究表明预防性的注射流感疫苗、肺炎链球菌疫苗可以有效减少COPD急性发作次数、发作时间、住院次数、住院时间以及延长急性发作的时间间隔，减少下呼吸道感染率，降低因COPD急性发作的死亡率，预防疾病的发作以及急性加重。

肺康复训练可以改善症状、控制疾病的发展及提高生活质量。随着肺康复在国内逐渐受到重视，对COPD患者而言，家庭康复可以在一定程度上替代门诊康复，其可作为许多远离有康复设施场所患者的一种解决方案。

2.1三级医院-社区卫生服务机构-家庭保健员/患者共同参与的COPD环状管理模式

　　北京市部分医院对COPD患者采用三级医院-社区卫生服务机构-家庭保健员/患者共同参与的COPD环状管理模式进行疾病管理，其是在传统诊疗模式的基础上所建立的新型COPD稳定期患者管理模式。此种模式是以三级医院作为 COPD患者管理的核心，社区卫生机构或者家庭保健员作为辅助，以此形成一个环状管理。该模式下进行COPD患者的疾病控制，对提升患者生活质量评分、减轻呼吸困难程度、改善患者的认知行为和减少急性加重次数均有一定的现实作用。

2.2基于网络的COPD患者自我管理模式

　　基于网络的COPD患者自我管理模式是除上述三级阶梯式的疾病控制模式之外，又一种针对COPD患者的疾病控制管理模式，此模式主要以互联网、电视、电话通讯等当前先进的信息通信技术为依托，拓展社区 COPD患者健康教育方式以及卫生资源获取途径。目前，基于网络的社区COPD自我管理干预方式多种多样，如基于网络的个人健康记录，通过网络开展具有特色的社区 COPD患者自我管理教育、技能发展、目标制定，以及其他用来培养社区 COPD患者自我管理能力的工具等。

2.3患者的自我管理联合三级综合医院医护人员指导的网络模式

　　该种模式类似于临床现有的患者出院回家后的定期电话随访，是指专业人员对于患者疾病预防控制方面的知识，应用电话随访的形式对其进行督促学习，巩固和强化 COPD患者所学的自我管理知识和技能，并收集患者的反馈信息。研究表明，COPD患者自我管理能力与专业医护人员的参与密切相关，专业的医护人员能纠正患者自我管理过程中错误的认知，提高患者自我管理水平，解决其在自我管理过程中所遇到的问题。

马伟光等通过网络干预模式对出院后稳定期的COPD患者进行自我管理健康教育，主要是通过网络工具推送自我管理技能的相关视频以及自我管理核心知识的文本等来对患者进行健康教育，患者可随时浏览或复习相关内容进行自主学习，临床护士则定期进行电话随访以督促患者按时学习，患者也可利用网络留言板进行在线咨询及交流，通过鼓励患者进行自我管理，增强其自我管理的信心以提高其依从性。

2.4社区干预为主导的COPD管理模式

　　目前国内对于COPD的诊治方式不能完全满足患者的健康需求。因此，为解决这一问题，基层医院积极主动开展针对COPD的干预和管理工作，以社区干预为主导的COPD管理模式将有望成为适宜我国国情的有效方式和策略。

2.5基于延续性护理模式的COPD患者疾病预防控制管理模式

　　现代医学模式的转变以及人民生活质量的提高，护理理念也在不断的发生着更新与变革，人民对护理品质的要求逐渐提高。延续性护理是现代医学模式下医院工作的重要内容，其是通过有组织、有计划地进行一系列的行动设计，以确保患者在院内、院外等不同场所的健康教育与护理的持续性和连续性，使护士和患者及其家属形成有目的、规范化的互动。

社区和家庭是多数COPD患者出院后主要的健康照顾场所，在目前医疗人力资源紧张的情况下，如何使患者保持良好的遵医行为和自护能力，成为医护人员亟需解决的问题。研究显示，通过给予COPD患者延续性护理，可使患者自我护理能力得以显著提升。莫辉燕、陈翠珍等、侯卫方等、昝元利的研究表明，对COPD患者进行延续性护理干预，可有效改善其COPD患者呼吸功能和生活质量，提高其运动能力，提升护理满意度，值得临床推广。

3.1全面正确把控COPD患者的自身疾病预防控制能力

　　COPD作为一种常见的慢性疾病，病程较长，疾病管理方面较为复杂，医务人员可以依据糖尿病、高血压等慢性病的医院、社区或者家庭的管理模式进制定适合该疾病的慢病管理模式。同时，医务人员还应加强对COPD患者疾病预防控制现状及水平的了解，进行预防控制水平的把控，进而制定该疾病的预防控制策略，以便更好的管理疾病。

3.2完善的社会支持系统，建立可操作的COPD预防控制医疗阶梯

　　COPD作为常见的、多发的慢性病之一，应该注重患者一般性社会支持和医护人员给予的专业性社会支持，除此之外，还可建立三级医院、社区、社区医院、家庭、病友的支持系统，充分发挥出患者的中心角色作用。

3.3提高GOPD最新诊治指南执行率以及高危人群的筛查率

　　疾病诊治指南作为医疗行业疾病治疗的标准，应该大力倡导医护人员对指南的关注度和学习力度，拓展其学习领域。社区卫生服务中心是COPD防控的主战场，应该充分发挥现有的社区资源，全面提高基层全科医生COPD防控水平，进行医疗压力分流。

3.4提高COPD患者疾病自我管理水平

　　研究表明在疾病预防过程中疾病治疗、危险因素控制、呼吸道治疗照顾都与患者自我照护能力、自我效能极为相关，此外还与病程、疲乏、社会支持、家庭氧疗、个人经济状况和合并症数量等因素相关。患者住院时接受完全性的护理服务，各项护理服务或者亲属照顾比较到位，但是提供的照护资讯不足，导致患者的自我照顾认知状况不佳，多数患者的自我照顾认知水平、自我效能水平处于中等水平，易造成患者对自身疾病的关注度降低，影响疾病恢复。