病历书写不规范的处理（病历书写不规范被处罚）

医生病历未及时签字，可以免于行政处罚吗？，我来为大家科普一下关于病历书写不规范的处理?下面希望有你要的答案，我们一起来看看吧!

病历书写不规范的处理

医生病历未及时签字，可以免于行政处罚吗？

作者｜徐毓才

来源｜看医界（ID：vistamed）

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这是一起一波三折的行政处罚变行政诉讼案例。对其分析有利于让医院管理者和医务人员提高对病历书写与管理重要性的认识。

由于案例“一波三折”，曲折复杂，为了让“总是很忙”的业内人士读起来方便，这里先把基本过程归纳并呈现在文章的开头，如果你感兴趣可以继续读下去。

案件大体过程是这样的：①病患家属复印病历发现手术医生未在患者手术知情同意书和手术记录中签名，遂投诉到卫生行政部门；②卫生行政部门依据《医疗纠纷预防和处理条例》对未签名医生做出“1.警告；2.罚款15000元，并责令立即改正违法行为”的行政处罚；③医生不服，将卫生行政部门告到法院，一审法院撤销了行政处罚；④卫生行政部门不服一审判决，上诉到中院，中院认为，针对不按照规定填写病历的行为放宽处罚尺度不利于树立医师严格遵循职业规范的执业风气，遂裁定撤销一审法院行政判决。

那么，每一个“人”的主张都有啥依据，且听笔者一一道来。

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医生做错了什么？

从裁判文书记录可以看出，这一案件缘起于：病患家属复印病历。至于病患家属为什么要复印病历裁判文书并没有记录。但问题在于如果病历没有明显问题，作为外行的病患家属也看不出了，也就不会因医疗文书未按规定及时签字而引发投诉，如果不投诉也就不会有此案件。

话说2020年11月24日患者李某某因帕金森病到河南省某医院神经外科住院治疗，11月26日进行立体定向脑深部核团毁损术并颅骨修补术，手术者和麻醉者均是宋某某。

过后，不知道什么时候，病患家属复印病历。病历复印后，患方发现宋某某未按要求在患者手术知情同意书中签名，未按规定于术后24小时内在手术记录中签名，遂投诉到郑州市卫健委。

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行政处罚的依据是什么？

接到投诉后，2021年4月13日，郑州市卫健委予以立案。

2021年4月29日，郑州市卫健委向宋某某送达行政处罚事先告知书，拟给予警告，罚款15000元，并责令改正违法行为，告知宋某某享有陈述和申辩、听证的权利。

根据宋某某的听证申请，郑州市卫健委于2021年5月17日组织听证，认定宋某某申辩理由不成立。

经法制审核，2021年6月23日，郑州市卫健委作出行政处罚决定书。根据《病历书写基本规范》第二十二条第十五项及第二十三条的规定，宋某某的行为违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款关于填写并妥善保管病历资料的规定。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的”规定，参照《河南省卫生健康行政处罚裁量标准及适用规则等相关制度（2020年版》，宋某某的行为属一般违法行为表现情形，决定给予：1.警告；2.罚款15000元，并责令立即改正违法行为。2021年6月24日行政处罚决定书送达宋某某。

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一审法院为什么决定撤销行政处罚？

宋某某接到郑州市卫健委送达的行政处罚决定书后，表示不服。遂将郑州市卫健委告到郑州市金水区人民法院，要求撤销行政处罚决定。

法院认为，尽管国务院《医疗纠纷预防和处理条例》对于病历资料的填写与保管有要求，对于“未按规定填写、保管病历资料”也有明确处罚规定，卫生部《病历书写基本规范》也规定，由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的《手术记录》，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的《手术同意书》内容除了包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名外，也应该有经治医师和术者签名。

而在本案中，宋某某作为手术者，未按要求在患者手术知情同意书中签名，未按规定于术后24小时内在手术记录中签名，违反了《病历书写基本规范》的要求，但在郑州市卫健委受理投诉及立案之前，均已经补签名，改正了其违法行为，且在行政处罚程序中，宋某某能配合行政机关调查，如实陈述。依照《中华人民共和国行政处罚法》行政处罚实施的基本原则，从轻或者减轻行政处罚，不予行政处罚的具体规定，法院综合考量，认为宋某某的违法行为明显属于情节较轻、社会危害性较小，且已经在案发前自行改正，可以不予行政处罚，决定依法采纳宋某某的部分申辩意见，依法撤销郑州卫健委作出的行政处罚决定。

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二审法院又凭什么裁定撤销一审法院的行政判决？

一审法院裁定依法撤销郑州市卫健委的行政处罚决定后，郑州市卫健委不干了，遂决定上诉，请求：撤销郑州市金水区人民法院作出的行政判决书,依法改判驳回被上诉人宋某某的诉讼请求。

郑州市中级人民法院二审经审理查明的事实与一审一致。法院认为，本案中，宋某某作为手术者，未按要求在《手术知情同意书》中签名，术后24小时内未在手术记录中签名，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》有关规定，郑州市卫健委据此作出给予警告，罚款15000元，并责令改正违法行为的行政处罚并无不当。

关于本案是否应当依照《中华人民共和国行政处罚法》免予行政处罚的问题。一审法院认为可以不予行政处罚，主要基于两点：一是涉案违法行为明显属于情节较轻、社会危害性较小情形，二是宋某某已经在案发前自行改正。对此二审法院认为，一审法院撤销涉案行政处罚决定书缺乏事实根据和法律依据。

第一，涉案行政处罚决定系因病患家属向郑州卫健委投诉并经立案调查后作出，一审庭审中宋某某陈述病患家属针对该手术已提起医疗纠纷诉讼；郑州市卫健委在二审庭审中也陈述，病患家属还针对宋某某在其他人手术和病历中未签名情况在进行投诉，目前都在处理中，综上，涉案手术等相关行为已引起医患纠纷且均在处理中，故涉案违法行为的情节轻重及社会危害程度大小等因素尚无法作出明确判断。

第二，根据在案证据及查明事实，宋某某未按照规定在《手术知情同意书》和手术记录中签名，在病患家属复印病历发现此违法行为并投诉后，宋某某才补签签名，其并非主动、及时纠正错误；且郑州卫健委陈述宋某某虽在病患家属复印的病历上补签，但截至二审询问时宋某某仍未在医院保存的电子病历中补签，其亦未提供证据证明其已在医院电子病历中进行了补签，故本案现有证据不能认定宋某某主动纠错、自行改正违法行为。

第三，《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条针对“未按规定填写病历资料”的行为规定给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款的处罚，并未规定上述行为需达到情节较重或造成较大社会危害的程度；同时规定如情节严重，应当“对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动”。

故在专门规范医疗活动的《医疗纠纷预防和处理条例》针对涉案医疗行为作出清晰明确的处罚规定且并未明确可予以从轻、减轻或免除处罚的情况下，原审法院依据《中华人民共和国行政处罚法》判决对宋某某免予行政处罚，不利于引导医务人员严格遵守医疗活动准则和医疗行为规范。

另外，二审法院认为还需指出的是，医疗活动关系人民群众的生命和健康，医患之间应当保持充分的理解和信任，而良性的医患关系基础之一就是医师严格遵守医疗活动的各项制度和操作规范。严格落实和遵守医疗活动规范既是对病患的生命健康负责，也是对医师自身权益的保护。医疗卫生行业属于特殊行业，国家对该行业的规范和职业行为准则也作出了严格的规定，如针对涉案不按照规定填写病历的行为放宽处罚尺度，突破国家法律法规规定的处罚幅度，既不利于树立医师严格遵循职业规范的执业风气，也容易引发医疗纠纷，最终影响社会稳定。

综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第二项之规定，判决如下：

一、撤销河南省郑州市金水区人民法院（2021）豫0105行初333号行政判决；

二、驳回宋某某的一审诉讼请求。一、二审案件受理费各50元，均由某某负担。

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医生凭什么认为行政处罚不合法？

按照我国司法审判制度，一般案件二审即终审，因此，关于手术医生宋某某未及时签字与卫生行政部门产生的司法诉讼案件实际上已经画上了句号。尽管如此，关于这一案件的讨论仍然不应该结束，我们这里按照裁判文书提供的信息，听一听医生的声音，也许不但有利于卫生行政部门更好的依法行政，也有利于医疗机构和医务人员更准确的理解法律法规的规定。

据裁判文书载，被上诉人宋某某答辩称，郑卫医罚〔2021〕13号行政处罚决定书存在明显而严重的行政违法情节和行为。

一、认定事实不清、证据不足。涉案行政处罚决定书没有查明违法事实的原因、性质、主体、情节、意义、构成要件、危害后果。对于事件的描述，仅仅看到病历中有两处签名时间不及时，但是没有具体情节。在本案立案时，这一错误已经补签纠正。行政处罚决定书作出“行政警告、罚款1.5万”的处罚属罚不当罪，标准偏重。

二、本案适用法律不当，缺乏法律依据。涉案行政处罚决定书的法律依据是国务院的《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定。但《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，医疗损害责任归责原则和责任承担主体，是医疗机构患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任，这是法律常识。而郑州市卫健委作为行政管理单位，把医疗纠纷的责任主体，直接认定为具体医师，显然越级管理、超越职权，严重歪曲《医疗纠纷预防和处理条例》的归责原则，适用法律不当。

三、行政处罚决定有法不依。郑州市卫健委在处罚决定前，并没有依法依规对本案病历质量进行等级评价。各级医院都按照原卫生部《病历质量评价标准（100分制）》《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》，制定了各医院的《病历质量奖惩细则（100分制）》，用这样的划分来评定病历质量才是科学的、正确的，本案有法不依，有标准评价而不参照，主观臆断，显属恣意妄为。

四、本案背离了法治的基本原则。郑州卫健委把轻微缺陷的、没有危害后果的普通的违反规范的行为，当作“未按要求填写病历”，拔高上升为“违法事件”，属于歪曲事实，背离了法治的基本原则，是错误的处理方法。

五、本案处罚决定适用法律不当。被上诉人没有造成后果并轻微违反《病历书写基本规范》的行为不应予以处罚。《中华人民共和国行政处罚法》（2021年7月15日实施）第三十三条规定：违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。《卫生行政处罚程序》第二十五条第（二）款规定：违法行为轻微的，依法提出不予卫生行政处罚的意见。即便按照上诉人所依据的《河南省卫生健康行政处罚裁量标准适用规则》第三条也规定，“违法行为轻微并及时纠正、没有造成危害后果的”依法不予行政处罚。

六、本案处罚决定没有法律依据。《医疗纠纷的预防和处理条例》没有规定“未按规定填写病历资料”的具体定义，也没有“病历缺少上级医师签名”的处罚规定。国家各级政府也都没有出台“未按规定填写病历资料”的法规解释。“未按规定填写病历”按照常识可以理解为“没有病历”，或者基本上没有按照《病历书写基本规范》，胡编乱造病历。关于病历质量问题及瑕疵问题，应该按照《病历质量评价标准》《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》进行处理，不能统统都按照“未按要求填写病历资料”的“一般违法情况”进行行政处罚。

七、本案属于违法处罚。《中华人民共和国执业医师法》是经过全国人大讨论通过的，该法第三十七条规定了医师需要承担法律责任的必要情节，即：医师在执业活动中，违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的。这就从另外一个角度证明医师因为医疗文书的缺陷，在没有造成严重后果的情况下，不应当作为违法行为进行处罚。

八、涉案行政处罚决定明显程序违法。本案办案人甘某和朱某某既是立案、调查主办人员，同时又参与作出行政处罚决定。涉案行政处罚决定不符合立案标准，责任主体认定错误，事实认定不清，事实结果不清，法律适用不当，处罚没有法律依据，处罚畸重，显失公平公正，程序违法；严重侵害了当事人的合法权益，涉嫌滥用职权。

案件给医院管理者和医务人员的三点启示

一是行业监管力度在加大。尽管当事医生宋某某的八点陈述也有一定道理，但我们应该从这个案件中读懂当下医疗执业环境的“不友好”。一是来自于病患，由于患者医疗费用负担依然很重，再加上不能获得满意的服务，尽管严打使得暴力伤医事件有被遏制的势头，但矛盾依然存在；二是来自于社会，尽管疫情让全社会看到了白衣战士的辛苦付出，但疫情也让全社会心情烦躁，医疗卫生行业容易成为替罪羊；三是来自于卫生行政部门，监管趋严是大势，从目前很多案件看，卫生监督执法力度在明显加大，表现在频次加大、落细落小、力度加大、处罚趋严。

二是要严格规范完成病历书写。2010年，原卫生部印发了《病历书写基本规范》，这是目前我国规范医疗机构病历书写行为、提高病历质量、保障医疗质量和医疗安全的基本要求，规范要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这六个词实际上完整、准确浓缩了病历书写的基本标准。

这一案例，尽管问题只是手术知情同意书中和手术记录中未及时签名，也并不会因为手术医生没有及时签字而导致什么对患者的不利后果，但确实是病历书写中的“瑕疵”。而病历书写中的这类“瑕疵”应该不应该允许，实际上从病历质量考评看，应该是不允许的。因为在病历质量考评时，设定了几十项“单项否决”指标，这些指标“缺一不可”，因为任何一项缺或不达标就会被直接判定为丙级病历。

除此之外，还有很多扣分项，这些扣分总共不超过10分，即病历达到90分以上就可以判定为甲级病历，而甲级病历并不影响病历上架。病历甲级率只要达到90%以上就可以。但即使这样，作为医生还是应该认真写好每一份病历。

三是要把好四关，做好病历管理。2013年11月，原国家卫计委和国家中医药局联合印发了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该规定明确，患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

这些管理要求，意味着复印或复制的上架病历资料必须要确保完整。本案中，患者家属要求复印的病历很可能是上架病历，但为什么这种重要内容（为什么说“手术知情同意书”和“手术记录”是重要内容？因为这两项内容都是手术病历“单项否决”项目，上架时应重点审核的）未签字？说明病案室人员不负责，书写关、出科关、上架关、复印关“四关”，关关失守。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）

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