脑结核活动期的临床表现（结脑的诊断与鉴别诊断）

(一) 诊断 诊断结脑除脑脊液中结核菌检查阳性外，还没有其他特异性检查方法，在诊断方面还存在一定的困难，而且结脑脑脊 液中结核菌的阳性率很低，一般为15%左右。因此单靠脑脊液结核菌检查以确定诊断是不够的，必须综合临床病史、检查体征等等。

1.临床症状和体征

2.既往史 患病前是否患过流感、肺炎、百日咳、麻疹等。

3.接触史及结核菌素试验 结脑患儿一般都有明显的接触史，婴幼儿更明显，笔者统计接触密切者占37.8%，一般接触占14.1%，不详者占34.5%，否认接触占13.6%，结素试验均为阳性。

4.卡介苗接种史 儿童接种卡介苗是预防粟粒性肺结核和结脑的重要措施之一。

5.发病范围 郊县患病高于城区，笔者统计郊县占66.7%，城区33.3%。

6.发病季节 一年之中可以散发，但冬季、春季发病为多。

7.结脑合并脑外结核 笔者统计357例结脑中合并脑外结核为189例(占53%)

8. CT扫描

9.糖减低及蛋白质含量的增多，脑脊液细胞系呈混合细胞反应。

除脑脊液典型改变外，为做到早期诊断，对出现以下症状应高度怀疑结脑:①低熱2周以上无症状者;②不明原因的烦躁、嗜睡、哭闹、失眠等脑部症状者；③出现不明原因的神经定位症状者；④发热伴抽搐者;⑤呕吐伴有低热但查不到原因者；⑥持续2周以上头痛查不到原因者。

总之，长期低热，无明显原因的呕吐、情绪改变者，应尽早腰穿早期诊断结脑。

诊断结脑的标准:

(1) 严格标准 ①临床症状 典型脑脊液改变 脑脊液中发现结核菌。②临床症状 典型脑脊液改变 粟粒性肺结核。

(2)一般标准 ①临床症状 典型脑脊液改变 脑外结核。②临床症状 典型脑脊液改变 密切接触史、无接种卡介苗史等。

(3) 可疑标准 临床症状 典型脑脊液改变。

(二)鉴别诊断 典型结脑诊断临床并不困难，但在结脑的早期或不典型病例，在临床工作中常易混淆而难于鉴别的疾病如下:

1. 化脓性脑膜炎 起病急，高热很快出现呕吐、抽搐、昏迷，早期即有脑膜刺激征, 可伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，血象白细胞增高，中性粒细胞增高，有核左移现象及中毒颗粒，可伴有中耳炎及乳突炎等，胸片可有肺炎、肺脓肿、脓胸及化脓性病灶，结核菌素试验多为阴性，脑脊液检查最为重要，化脑时脑脊液外观早期仍为清亮，稍后显混独或呈米汤样。细胞数每立方毫米可达数千至数万氯化物降低不如结脑明显，但糖降低更显著，蛋白升高相似。离心后的脑脊液涂片及培养可找到化脓性细菌。CT扫描可用来有效鉴别结脑。

2. 病毒性脑膜炎 发热、呕吐、抽搐、意识障碍、精神症状发展缓慢(病程一般在2周之内，不超过3周。预后多较好)。结核菌素试验多为阴性，胸片多正常，血象白细胞及中性粒细胞可正常或偏高。脑积水罕见。脑脊液检查对鉴别极其重要。外观无色透明，白细胞0~ 500x10/L之间，糖及氯化物含量正常，蛋白正常或轻度增高。可做补体结合试验确诊。单纯疱疹性病毒性脑膜炎的淋巴样细胞中可见到特征性的浆内包涵体。国内学者用单克隆抗体(McA6)酶联免疫吸附试验(ELISA)和免疫荧光快速诊断法检测脑脊液单纯病毒抗原和抗体，使早期诊断成为可能。

3. 新型隐球菌性脑膜炎 起病比结脑缓慢，可有长期应用抗生素和免疫抑制剂的历史，精神症状比结脑多，尤其是视力下降最为常见，与结脑的脑脊液的改变很相似，唯一可靠的鉴别方法是脑脊液经细胞玻片离心后，对所收集物行MGG染色，常可在脑脊液标本中直接发现隐球菌，菌体圆形，直径5~I5μm, MGG染色是蓝色，无核，常于圆形菌体上长出较小的芽胞，菌体中心折光性较强，或作墨汁染色黑地映光可见圆形具有厚荚膜折光之隐球孢子；脑脊液培养亦可发现隐球菌。笔者发现一养鸽专业户，其同胞兄弟共患此病，经治疗一愈一亡，愈者墨汁试验为阳性，亡者尸检为此病，故凡是脑膜炎患者应将墨汁试验列为常规检查项目。

４．癌性脑膜炎　　有些中枢神经系统转移癌为脑膜的弥散性癌转移，而脑内并无肿块，称为癌性脑膜炎，多见于中年以上的患者，系由肺癌或身体其他器官的恶性肿瘤转移到脑膜而引起。发病急，病程进展快，迅速恶化死亡，若脑实质有占位性癌灶肿块则发病缓慢。头痛、呕吐剧烈，颅内压增高及神经系统定位症状明显。如为肺癌转移时，Ｘ线检查可显示癌性病灶。脑脊液细胞数检查多正常，发现有癌细胞，此类病人采用CT扫描癌性脑膜炎常难以发现，而对脑实质内有癌性肿块则可以显示出来。

5．　此病多发于农村的儿童， 有疫水接触史，病变主要损伤大脑中、前动脉，临床上发病急、畏寒、高热、全身肌痛，以腓肠肌痛为最显著，伴有头痛、呕吐、嗜睡、颈强等脑征，昏迷有定位损伤。脑脊液检查细胞数为50~200×106/L，中性粒细胞有增高，糖、氯化物定量基本正常，可分离钩端螺旋体阳性达63.3%，较血液分离的阳性率高(43.3%)。