非化脓性脑炎病变特征(丧心病狂的病毒)

前言:这是去年看的一个病人,比较特殊,说要写一下,一个人,做不了太多的事,一直没有完成,今天终于成文分享给大家了。本病例是一个同事拜托家属来咨询的,一个年轻的男性,发病20多天了,说是发热头痛,有抽筋,抗病毒、抗感染等治疗效果欠佳,脑脊液化验指标有恶化趋势,治疗过程中出现了双眼视力下降,因我们医院的感染科很强,神经科也不错,就想转到我们医院来进一步诊治,我当时看到患者的脑脊液细胞数均在100/uL以上,最高达300/uL,糖2.0mmol/l,氯化物118mmol/l,蛋白2.56g/l,考虑继发性癫痫脑炎感染细菌?结核?其它感染?想想患者这么年轻,脑炎 双眼视力下降,确实需要综合性诊治,如果不尽早明确诊断,针对性治疗,就怕这后半辈子……不敢多想…… 医生的职责就是救死扶伤,我们的见识和能力也是在一个个这样的病人的诊治过程中提升的,需要有担当,就是愿意为这样的患者尽最大的努力帮助他们和家人,尽管有的时候我们也会不断受挫,暗自伤怀,可毕竟是医生,在病人和家属眼中,在最危难的时刻,医生就是救命的人。经协商,病人被转至我科了,这个病人,也是让我重新认识了一个疾病,一起分享给大家:

患者,男性,40岁,以“间歇发热伴头痛20余天”入院。

患者于2019.3月底无明显诱因出现发热,体温最高39.8℃,伴有头痛,呈全头部持续性胀痛,无恶心呕吐、无心慌胸闷、无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻等伴随症状,在当地卫生所就诊,考虑上感,予头孢治疗,症状未见好转。于2019.4.2出现烦躁、四肢无力、僵硬,伴神志不清、双眼上翻、口吐白沫、肢体抽搐,于当地医院就诊,查颅内CT未见异常,白细胞29.25*10^9/L,中性粒细胞28.03*10^9/L,中性粒细胞96%,淋巴细胞0.30*10^9/L,淋巴细胞1%,红细胞计数3.97*10^12/L,血红蛋白139g/L,血小板计数209*10^9/L,收入ICU,考虑癫痫发作,予气管插管(未使用呼吸机)及抗癫痫及抗感染治疗(具体不详),留置导尿管等处理,患者症状无好转。4.5日转至上级医院就诊,查血常规白细胞15.5*10^9/L,中性粒细胞13.21*10^9/L,淋巴细胞1.61*10^9/L,红细胞计数3.64*10^12/L,血红蛋白128g/L,血小板计数171.0*10^9/L,行腰穿查脑脊液压力140mmH2O,细胞数150/uL,多核40%,单核60%,糖2.0mmol/l,氯化物118mmol/l,蛋白2g/l,同步血糖5.2mmol/l,脑脊液培养见科氏葡萄球菌科氏亚种。头颅MRI示右侧颞叶皮层及海马病变,考虑脑炎可能大,右侧乳突少许炎症。脑电图示异常。肺CT示两肺纹理增多,两肺下叶纤维条索灶,左侧斜裂积液,双侧少量胸腔积液。血T-SPOT:阴性。予抗感染(头孢唑肟、万古霉素、美罗培南)、抗病毒治疗(更昔洛韦)及镇静治疗。4-7日患者意识逐渐恢复。4-12复查腰穿脑脊液细胞数300/uL,蛋白2.56g/L,氯化物低、糖正常。4-18复查腰穿:脑脊液细胞数100/uL,蛋白2.35g/L,氯化物低、糖正常。4-20患者诉双眼胀痛、视物模糊、网状飞蚊症,眼科会诊考虑双眼全葡萄膜炎,转移性眼内炎不排除,视网膜坏死?予地塞米松滴眼液治疗,未见好转。患者神志清楚,精神可,双下肢仍无力,为进一步明确诊治转入我科。近期患者食欲可,睡眠可,大便正常,体重无明显变化。患者家属追诉自春节后患者出现反复低热、浑身乏力、食欲较前变差,夜间睡觉时会有盗汗。患者于2019年2月份开始出现头颈背部青春痘样皮肤改变,否认口腔溃疡、生殖器溃疡。

既往史:乙型肝炎30余年,肝硬化2年,2017年确诊为小三阳,予富马酸替诺福韦二吡呋酯片1#qd口服抗病毒治疗至今。吸烟史20余年,每日10支;饮酒史20余年,戒酒半年余。

入院时体格检查:体温36.6℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压114/63mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及湿性啰音。心率72次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。神经系统体格检查:神清语利,对答切题,查体合作。双眼视力下降,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射存在,双眼球活动自如。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射存在。颈软,双下肢克氏征阴性。四肢肌力V级,双上肢肌张力正常,双下肢肌张力稍高,双上肢腱反射( ),双下肢膝反射( ),双下肢跟腱反射( ),双下肢病理反射未引出。患者颈部、背部见大量红色皮疹分布,口腔内有白斑。

分析:详细的定位、定性诊断我们就不说了。结合患者的病史、化验检查及诊疗经过,脑炎的诊断没有问题,细胞数、蛋白很高,脑脊液细胞数最高达300/uL以上,蛋白明显增高,达2.56g/L,还有上升趋势,是哪种病原体感染?化脓性?结核性?外院予抗生素治疗后,症状有好转。但脑脊液化验指标未见好转甚至加重,单纯细菌感染不能解释全部。是其它病原体感染?还是合并感染?需要进一步化验检查来寻找证据。

患者中年男性,2019年2月份开始出现头颈背部青春痘样皮肤改变,我们看到病人的头颈背部青春痘样皮疹很严重,尽管口腔溃疡、生殖器溃疡表现,结合患者外院查有葡萄膜炎及相关辅助检查,白塞氏病累及中枢不除外,也许合并存在?需要进一步寻找证据。

这样的危重急症,需要我们紧急救治,入院后看过病人,立刻安排抽血化验和腰穿。

腰穿结果提示脑脊液常规:无色,澄清,潘氏试验:1 ,有核细胞:65*10^6/L,单个核细胞:100% 脑脊液生化:总蛋白:1.10↑g/L,脑脊液葡萄糖:2.76mmol/L,脑脊液乳酸:2.4mmol/L,脑脊液氯化物:125mmol/L。

与当地医院的脑脊液化验结果相比,细胞数和蛋白均有所下降,说明当地治疗有效,但因抗细菌、抗病毒、激素都用了,到底是哪种治疗的效果呢?

有了初步脑脊液结果,请感染科会诊,考虑细菌感染可能大,结核或其它感染不除外,建议抗菌治疗,并完善病原学检测。我们当天继续给予抗病毒、抗细菌治疗。

腰穿脑脊液送到检验科后,检验科的小伙伴们加急帮病人做了脑脊液细胞学的离心沉淀及染色,我们迫不及待地想知道结果,一起在显微镜前看片,脑脊液细胞学提示淋巴细胞增殖性反应,部分伴有活化,可见较多幼稚淋巴细胞,少量浆细胞样淋巴细胞及单核组织巨噬细胞,偶见核分裂型。有核细胞65*10^6/L,成熟淋巴细胞76%,活化型淋巴细胞15%。

非化脓性脑炎病变特征(丧心病狂的病毒)(1)

脑脊液细胞学:淋巴细胞增殖性反应,部分伴有活化,可见较多幼稚淋巴细胞,少量浆细胞样淋巴细胞及单核组织巨噬细胞,偶见核分裂型。

不够看,再来一张

非化脓性脑炎病变特征(丧心病狂的病毒)(2)

与检验科陈锟医生讨论,患者脑脊液中的细胞数较高,但细胞学提示急性淋巴细胞反应性增值,部分活化,并有浆细胞样淋巴细胞,并没有看到中性粒细胞等,均提示病毒感染,尤其眼睛受累,坏死性视网膜病变,这个较为特异,综合起来,首先考虑病毒感染,其是单疱病毒感染。病毒性脑炎我们经常看到,想想我们的病毒性脑炎,最严重的是高烧昏迷,气管插管,癫痫持续状态,造成横纹肌溶解等,但合并双眼坏死性视网膜病变致双眼视力下降的却见得不多,看来是我们轻视病毒感染了,接下来就要请眼科会诊了。

次日请眼科王庆平主任会诊:双眼视网膜坏死,病毒感染首先考虑。因视网膜坏死太重,需要分期手术处理双眼坏死性视网膜病变并硅油填塞,以期最大程度地帮患者挽救视力。并送检病原体检测以验证我们的分析结果。

非化脓性脑炎病变特征(丧心病狂的病毒)(3)

非化脓性脑炎病变特征(丧心病狂的病毒)(4)

有了眼科主任的会诊意见,我更是吃了定心丸,我们立刻修正诊断,调整治疗方案,停用抗生素,仅用抗病毒、抗癫痫,加用阿司匹林抗血小板治疗。口咽拭子:口腔真菌感染。给予局部抗真菌治疗。

患者的诊断基本搞定,就静待进一步的化验检查结果及眼科手术了。有了这样强大的伙伴,神一样对手也不用害怕,在此,特别感谢检验科小伙伴们和眼科王庆平主任。

以后就是陆续等待化验检查结果回报:

血常规:白细胞计数:11.71x10^9/L, 红细胞计数:3.29x10^12/L,血红蛋白:111g/L,MCV:100.6fL,血小板计数:341x10^9/L。尿常规、粪常规 隐血:正常。

肝功能,肾功能,血脂全套,电解质,心肌酶谱:白蛋白:36.3g/L,钾:3.3mmol/L,肌酸激酶:37U/L。余血生化:基本正常。血沉:27mm/h。免疫指标:均阴性。

乙型肝炎表面抗原:>250.00IU/mL,核心抗体:阳性,e抗体:阳性。乙型肝炎表面抗原定量:8151.17↑IU/mL。

4.28眼科第一次手术,左眼玻璃体切割 激光光凝 硅油填充术:术中见玻璃体混浊,眼底视乳头界清,色淡,360度周边网膜白色坏死,周围血管广泛闭塞,颞侧1-6点中周部及周边部网膜坏死明显,呈渔网状破损,局部网膜溶解缺失,坏死边缘网膜浅脱离,网膜下见少量片状积血,予吸除网膜下积血,注入重水,压平网膜,沿坏死病灶与正常网膜分界线行360度网膜光凝,坏死区域行激光光凝。复查网膜见无其余裂孔及网脱,气液交换,注入硅油,指测眼压可关闭切口。玻璃体腔内注入头孢呋辛钠,术毕。典必殊眼膏涂眼,单眼加压包扎,俯卧位,安返病房。

非化脓性脑炎病变特征(丧心病狂的病毒)(5)

玻璃体液实验室检查:淋巴细胞增殖性反应,部分伴有活化。

4.30眼科第二次手术,右眼玻璃体切割 激光光凝 硅油填充术。

玻璃体液实验室检查:弓形虫抗体、病毒抗体检测:抗单纯疱疹病毒1 2抗体,余阴性。体液细胞因子:白介素-8:118.00pg/ml,白介素-6:185.00pg/ml,白介素-1β:8.66pg/ml,白介素-10:21.40pg/ml,白介素2受体:618.00U/ml,肿瘤坏死因子α:19.90pg/ml。

脑脊液及眼内液病原体检测均提示:单纯疱疹病毒HSVⅡ-DNA:阳性。

经治疗,患者未再有癫痫发作,脑炎恢复可,解小便亦好转。5.5复查腰穿: 脑脊液常规:无色,澄清,有核细胞:31*10^6/,单个核细胞:100%,生化:总蛋白:1.10↑g/L,脑脊液乳酸:2.9mmol/L,脑脊液葡萄糖:2.86mmol/L,脑脊液氯化物:124mmol/L。继续完成抗病毒疗程后给予出院,门诊随访,到眼科继续后续治疗。

至此,这个单纯疱疹病毒(HSVⅡ)给我深深地上了一课,它不但会造成病毒性脑炎,表现为高烧昏迷,气管插管,癫痫持续状态,造成横纹肌溶解等甚至死亡,它也会造成双眼视网膜坏死性病变。一个涉及多科的疾病,也是要请相关专业的同道会诊,听取他们的专业意见,毕竟由于专业的细分,现在不光是隔行如隔山,而是隔专业如隔山。

后来病人到门诊复诊,神经系统恢复不错,就是眼睛视力不好,情绪欠佳。这里,就要提到一个人,患者的丈母娘,真是个好人,住院期间,不顾自己身体的不适,没白天没黑夜地守在病人床边,照顾患者的吃喝拉撒,还要不断鼓励、安慰他,病人到哪都是一直拉着病人的手,复诊时也是亲自陪着从外地赶来,寸步不离,试想,人生的感动,不就是在这样的危难之中不抛弃,不放弃,温暖人心的细微之处吗?

特别感谢:检验科陈锟医生团队和眼科王庆平主任团队!

相关链接:(见本人微信公众号——赵桂宪大夫:cactus20150101)

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赵桂宪,临床医学博士,2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学,2008年至今在复旦大学附属华山医院神经内科工作,长期工作于临床一线,擅长“中枢神经系统多发病变的诊断和鉴别诊断”,专长多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统脱髓鞘病变的等中枢神经系统免疫性疾病,同时进行多发性硬化(MS)的临床及科学研究,对周围神经病和神经遗传变性病也有一些自己的体会。

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