受限空间营救方案（一场微米级的生死营救）

对着眼前的3张检查单，44岁的林云生足足哭了15分钟。

这个饱受肝癌折磨的海南农民，第一次感受到医疗技术进步的力量。尽管他至今仍然不太明白“玻璃微球”到底是个什么东西，但当它被注入自己体内一个月后，他的肝部肿瘤直径从术前的4厘米缩小到了1.8厘米，并且完全失去了活性。

林云生是一名肝癌患者，更准确的说，他是一名晚期肝癌复发患者。去年年初，他第一次查出肝癌，因为肿瘤不大，也没有扩散转移，就在海南省肿瘤医院做了原发病灶的切除手术。术后一年随访，也就是今年的3月份，在林云生被切除的肝脏边缘，又长出了一颗新的肿瘤，肝癌复发了。

高复发率，一直是影响肝癌预后的主要因素。有研究表明，肝癌术后一年复发的概率接近50%，五年复发概率达到70%。复发，切除，再复发，再切除，是临床上的首选方案。但这次，林云生犹豫了。

林云生并不是传统意义上的海南农民，平时靠打零工贴补家用，干的都是体力活，一年到头也赚不了一万块钱。他有3个孩子，最小的女儿还在上幼儿园，一家五口挤在政府临时搭建的简易房里。第一次手术时，家里东拼西凑，背上了好几万的外债，想的是等他康复了，就能把这个家重新支棱起来。

短期复发彻底击碎了这个脆弱的家庭。为了不再给家人增添负担，林云生无论如何都不再接受手术方案，医院只能将他转入了介入科，计划对他进行微创条件下的肝脏介入栓塞手术。这种治疗费用不高，不会对身体造成太大损伤，但也很难控制肿瘤的生长，是一种姑息方案。

巧合的是，就在林云生被转入介入科的第二天，一个消息在海南省肿瘤医院不胫而走——全球首款放射性玻璃微球系统（下称“Y90玻璃微球”）获得海南省药监局批准，可以在博鳌超级医院用于肝脏恶性肿瘤的治疗，并且有慈善基金可以对首批治疗患者进行经济援助。

这可能是林云生这辈子最幸运的事，因为各方面条件相符，又有低保户的身份，林云生被选中成为国内首批接受Y90玻璃微球治疗的患者。

△首批Y90玻璃微球临床应用伦理申请

逆转肝癌的核武器

在谈论Y90玻璃微球前，我们先要了解什么是Y90微球疗法。

本质上，Y90微球疗法属于放射治疗，即通过高能放射线，达到杀死肿瘤细胞的效果。不同的是，传统放疗借助的是大型的医用直线加速器，从体外对人体的肿瘤组织进行照射。而Y90微球疗法则是将放射性物质以血管介入的方式，输送到肿瘤附近，从人体内对肿瘤组织进行近距离的杀伤。由于这种放射性物质叫Y90，单个大小在20-60微米之间，因此这种疗法就被称为Y90微球疗法。

早在1999年，Y90微球疗法就在美国获批上市，应用于不可切除性肝癌的治疗。此后，这一疗法先后自在欧盟、北美以及亚洲的多个国家获得上市许可，但适应症从未脱离肝脏肿瘤。这和肝脏的生理特性有关，肝脏一旦长了肿瘤，肿瘤就会从肝动脉的供血中汲取养分，而健康的肝脏组织则通过门静脉获得血液。这也意味着，当把肝动脉作为输送Y90的通道时，放射性物质几乎不会损伤到人体的其它正常组织，只会对肿瘤细胞进行精准打击。

△Y90玻璃微球示意图

在这20多年的时间里，Y90微球疗法分化出了玻璃微球和树脂微球两种形态。今年2月，Y90树脂微球在中国获批上市，适用于结直肠癌肝转移患者。3个月后，玻璃微球由海南省肿瘤医院介入科手术团队引进，获准在海南医疗先行区“先行先试”，适应症包含了原发性肝癌和转移性肝癌，覆盖面进一步扩大。

海南省肿瘤医院介入科牛惠敏主任是林云生的主治医生，从2016年开始，他就利用海南医疗先行区先行先试的政策，致力于钇90玻璃微球的引进。消息传来后，牛惠敏第一时间想到了这个倒霉的病人。“我们仔细评估了患者的情况，他的肿瘤大小、身体指标都符合Y90玻璃微球的治疗指征。传统的介入栓塞治疗只能延长他的生存期，但Y90玻璃微球很有可能让他获得临床治愈，这之间的差别是巨大的。”

相比于Y90树脂微球，Y90玻璃微球最大的优势就是活度更大，治疗效率更高。一般来说，一颗玻璃微球大概含有2500Bq的能量，是树脂微球的50多倍，这就意味着，如果想要达到同等疗效，注射玻璃微球的数量要远远小于树脂微球。这对于病人来说，可以降低并发症风险；对于医生来说，操作的安全性也会更高。

而对于林云生来说，接受Y90玻璃微球治疗也是最“经济”的选择。首先，有慈善基金的费用援助，他只需要承担一些基础检查和住院的费用，而这些又都在医保报销的范围之内。其次，Y90玻璃微球只是一次微创手术，手术当天就能下地，恢复期很短，他能以最快的速度重新扛起这个家。

精准诊疗的国际样本

5月24日，是林云生的手术日。

根据医院的手术记录，上午10点30分，手术正式开始；11点09分，微导管插入患者肝肿瘤供血动脉，注入玻璃微球；11点14分注射完毕。术中病人全程保持清醒，生命体征平稳，没有不良反应。

一台耗时44分钟的微创手术，绝对称得上是“刃迎缕解”，但很少有人知道，这背后是一项多么复杂且精细的系统工程。

△牛惠敏在手术中

战斗，从手术前的半个月，就已经在海南省肿瘤医院打响了。

在那里，林云生首先要接受超声CT、血液化验、肝功能指标以及肿瘤标记物的一系列检查，这些检查结果决定了他是否能够接受Y90玻璃微球治疗。紧接着，他要做一次介入手术，医生通过股动脉穿刺，找到他肝脏肿瘤的供血动脉，以及异常分流的血管，进行栓塞处理。再通过CBCT扫描得到肿瘤的三维图像，得出药物灌注到肿瘤和正常组织的比例。最后，向血管中注入锝99，并通过核医学设备SPECT-CT测出需要灌注的Y90剂量。

事情到这里还没有结束。由于Y90玻璃微球的生产厂家位于加拿大，从加拿大运输到海南，药物本身会经历衰减期。这就需要医院提前确定好手术时间，并根据衰减率倒推，算出需要从厂家订购多大剂量的产品。以林云生的手术为例，他所需要的Y90玻璃微球剂量为1.27GBq，而医院最终订购的剂量为12GBq。

以上所有这些术前的准备工作，大概占到了整个Y90玻璃微球治疗比重的80%以上，也是最能体现这项个性化精准诊疗手段的精髓所在。

“相当于说，我们在正式的手术前，已经提前做了一次真实场景的演练，什么时候手术，通过哪条血管进入，注入多少剂量的玻璃微球，都是提前确定好的。举个例子，如果定好的手术时间是10点，那就绝对不能拖到11点，因为药物本身在衰减，任何一个因素的改变，都会对手术效果产生影响。”牛惠敏表示。

不止是多了一个项目

回到故事的开头。

一个月后的复查结果，林云生的肿瘤大小从直径4厘米缩小到了1.82厘米，并且完全失去了活性，这意味着肿瘤细胞已经被尽数消灭。另一方面，他的肝功能和血液指标一切正常，治疗并没有带来任何副作用。

事实上，手术结束后的第三天，他就出院了。和去年在床上躺了三个月不同，他一回家就可以干些喂鸡喂猪的简单农活，看起来和正常人并没有什么两样。有时候在村里碰到熟人，他也一改往日的阴郁，主动“汇报”病情。

△患者返院接受复查

截至目前，算上林云生，海南博鳌超级医院已经进行了6例Y90玻璃微球手术，全都取得了预期中的效果。

“这项技术在国际上已经被应用多年，我们国家因为各种原因目前还是空白。这次Y90玻璃微球能够在海南先行先试，对我们每年新发病例和死亡率在全球占50%的这么一个大国来说，意义非常的重大。”中国科学院院士、东南大学附属中大医院院长滕皋军表示，此前他牵头国内多家三甲医院参与了Y90玻璃微球系统的临床试验，为推动这项技术在内地的应用打下了坚实的基础。

更准确的数字来自2020年全球肿瘤报告——这一年，全球新发肝癌91万例，中国占了41万例。全球肝癌死亡83万人，中国占了39万人。高死亡率的原因在于，肝脏上没有神经，不会感到疼痛，所以往往一经确诊，就是晚期，甚至没有手术机会。根据国内的统计，中国肝癌患者的5年生存率仅为12%。

以Y90玻璃微球为代表的选择性内放射治疗正在为这些患者提供长期生存，甚至是完全治愈的可能。滕皋军表示，Y90微球治疗的应用，不仅仅是手术不可切除的肝癌，如果相对早期的，可以通过它进行根治性的阶段性治疗，或者进行肝脏移植之前需要的桥接治疗。还有大量的药物治疗、靶向治疗、免疫治疗都有可能和Y90微球疗法产生协同作用。

“从这个意义上说，Y90微球疗法的成功引入，不仅是让我们的介入治疗增加了一个项目，更重要的是它给我们无数的患者带来了生的希望。”

（为保护患者隐私，文中“林云生”为化名）