轻度哮喘一年会发病几次（诊疗方案一再调整）

来源：【医师报】

医师报讯（融媒体中心 王璐）“一呼一吸”，不仅是让人把握当下的精神动力，更是维持生命的切实要求。然而，令人遗憾的是，作为全球四大慢病之一，慢性呼吸疾病让众多患者饱受折磨，难以畅快呼吸。哮喘是我国慢病管理体系中的短板，面临“患病率高，死亡率高，经济负担高”以及“知晓率低，诊断率低，治疗率低”的挑战。

为破解哮喘诊疗难点、聚焦哮喘最新进展，“医者先行 解码哮喘诊疗新进展”系列直播应运而生。9月6日，直播第四期顺利上线，广州医科大学附属第一医院李靖教授、浙江大学附属第一医院王雪芬教授、温州医学院附属第二医院戴元荣教授、南方医科大学南方医院董航明教授等就“重度哮喘当前现状与方向”进行热烈讨论，吸引了超过32万人次的在线观看。‍

聚焦当下：

破解重度哮喘长期管控难点

哮喘的治疗以控制病情，避免急性加重、发作及减少死亡风险为主。本次会议主席、广州医科大学附属第一医院李靖教授在致辞中介绍，然而在实际临床中，约有5%~10%的哮喘患者，无论怎样使用吸入性激素、支气管扩张剂等哮喘药物，仍难以控制病情，且伴有肺功不断下降，病情频繁急性加重的情况。尤其是重度哮喘患者，其往往比一般患者面临更加严峻的问题。因此，重度哮喘的长期管控势在必行。

南方医科大学南方医院董航明教授介绍，重度哮喘患者的疾病负担主要来源于三方面：1.症状方面：喘息和胸闷是重度哮喘患者最常见且严重的临床症状，且相较于非重度患者，重度哮喘患者哮喘控制评分更低；2.肺功能方面：重度哮喘患者肺功能损伤更大；3.生活质量方面：此前早有研究证实，重度哮喘患者在日常生活中学业受挫、工作能力受损、焦虑抑郁甚至发生自杀的比例都有所升高，更有14%的属于打工族的重度哮喘患者，完全丧失工作能力；8%的重度哮喘患者因不堪重负而尝试自杀。

“除此之外，公共卫生资源的消耗以及相关经济负担也是重度哮喘现实负担中的一部分。”深圳大学总医院任新玲教授补充道。哮喘患者1年中急诊就诊率为27%，住院率为22.6%。重度哮喘患者急诊就诊频率和住院频率分别为轻中度哮喘的15倍和20倍，直接医疗费用占哮喘总体治疗费用的50％。”

临床症状的把控固然重要，但背后发生机制的探索才是制胜一招。全国33家医院联合开展的中国首个成人重度哮喘登记研究，“C-BIOPRED”研究显示，我国重度哮喘患者中嗜酸粒细胞表型（痰EOS%≥2.5%）占比达76.8%，重度哮喘患者痰嗜酸粒细胞的水平高于轻中度哮喘。如果能在临床中有效识别此类患者，那么这些患者可能受益于早期和有针对性的哮喘治疗。

着眼临床：

探索重度哮喘诊疗发展方向

目前吸入性糖皮质激素（ICS）/长效 β2 受体激动剂（LABA）是治疗哮喘的主流药物。“但是，传统吸入治疗的患者反应存在差异，即使长期规范化ICS治疗，仍有20%患者发生急性加重。”浙江大学附属第一医院王雪芬教授介绍，临床上针对哮喘的不规范诊疗问题仍然十分突出，很多哮喘患者在出现哮喘急症时到急诊就诊，而在使用糖皮质激素控制住病情以后，便又将疾病抛诸脑后。“这类人群没有接受规范治疗，继而成为重症哮喘的潜在人群。”王雪芬教授说。一旦打破了哮喘的阶梯治疗规范，哮喘患者将更有可能提早面临接受OCS治疗的局面。“有患者要在过去1年中有超过一半的时间接受高剂量ICS-LABA和/或白三烯调节剂/茶碱缓释剂或OCS治疗，才能维持哮喘控制。”然而这对重度哮喘患者来说，情况就更不乐观了——即使接受高剂量ICS/LABA OCS治疗，大多数重度哮喘患者仍难控制病情。

除去病情控制的难题以外，OCS的不良反应也是引起临床关注的原因之一，也正因如此，GINA 2022将OCS作为重度哮喘治疗的最后手段。“可以说，口服激素是我们的杀手锏，抑或是最后的堡垒。”广州医科大学附属第一医院周露茜副教授介绍。有研究表明，有大约30%的重度哮喘患者需要长期接受OCS治疗。长期应用OCS后，会引起向心性肥胖、满月脸、肌无力、肌肉萎缩、高血压、糖尿病、骨质疏松症等一系列不良反应。然而，当患者被哮喘急性发作的濒死感所裹挟的时候，无论是否知道OCS的副作用，都只能为了保命而选择服用激素。此外，周露茜副教授还提到，若OCS使用时机的具体评估（减量时机、持续用药时机）不到位，更会影响治疗效果。

迎难而上：

放眼重度哮喘精准治疗策略

我国哮喘的发病率逐年上升，但哮喘的控制水平却不太理想。“有不少轻度哮喘患者，总认为自己离重度哮喘还有一段距离，但是哮喘的划分有时并不能单纯用轻重度来衡量。”对此，王雪芬教授分享了自己临床的一个案例：这位女白领只有三十来岁，以往哮喘发作的频次和症状都较为轻微，但是她这次就医，却是在茶水间突然倒地被同事发现后被送至急诊。

除了患者对这一疾病的认识不足外，还有一个原因是，就是哮喘存在各种不同的表型，而现有的检测手段，不能精确反映哮喘发生规律和气道炎症的严重程度，对临床的准确诊断和精准治疗造成很大的困难。

若能在早期和有针对性地对不同类型的哮喘进行识别与个体化治疗，将会是至关重要的。对于重度哮喘需先明确哮喘诊断，在排除影响症状控制/降低生活质量后，进行进一步调查与评估重度哮喘表型。

温州医科大学附属第二医院戴元荣教授介绍，重度嗜酸性粒细胞性哮喘是其中最为常见的哮喘表型。根据 2022 年哮喘全球防治创议（GINA）阶梯治疗方案，重度嗜酸性粒细胞哮喘可通过针对2型炎症通路生物靶向治疗如抗IL5/5R药物和抗IL4R/13药物，抗IgE等药物中获益。“就像针对IgE考虑奥马珠单抗，而对于嗜酸性粒细胞型重度哮喘，可考虑美泊利单抗以及贝那利珠单抗。”戴元荣教授介绍，“其中，贝那利珠单抗通过与IL-5R结合，启动抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）快速而持续地促使血液和靶组织中的嗜酸性粒细胞凋亡，从而显著减少嗜酸性粒细胞炎症。”

此外，来自不同研究的数据显示，与标准治疗相比，生物靶向药物可有效降低重度哮喘患者急性发作几率(可降低37%-44%）、改善哮喘控制、提高生活质量。

为提升国际先进药械可及性。今年6月20日，《粤港澳大湾区内地指定医疗机构非首次使用临床急需进口港澳药品医疗器械申报指南》发布。香港大学深圳医院荣磊教授介绍，作为该项目的首批落地单位，香港大学深圳医院从去年上半年就已经有了第一批二十几种的临床药品进入医院，贝那利珠单抗便是其中之一。“我们是国内真实世界试验后首家应用该药的医院，目前第一批贝那利珠单抗已经用完，第二批也已经到院。”

针对具体什么样的患者可以使用贝那利珠单抗，荣磊教授很有发言权，他表示。在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘的患者，被归为重度哮喘，针对这类人群，可以考虑对其进行生物靶向药物治疗。

目前，重度哮喘患者可以通过香港大学深圳医院呼吸科预约院内使用贝那利珠单抗，希望透过相关平台能让更多重度哮喘患者了解大湾区“粤港澳药械通”政策，通过政策造福国内更多重度哮喘患者。

相比西方国家，中国哮喘生物靶向治疗才刚刚起步。我国开展规范的哮喘生物靶向治疗的临床实践以及管控细则还有许多尚待我们深入研究和挖掘的地方。但需要明确的是，需要重视哮喘生物靶向治疗。把握哮喘诊疗发展的大方向，进一步完善临床生物标记物或特殊分子生物标记物的检测手段，在重度哮喘防治的路上，我们任重而道远。

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排版：王璐

编辑：王璐

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