门诊慢病和慢特病有什么区别（探讨如何解决门诊慢特病管理的难点问题）

根据国家医保局消息，截至2022年8月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为5.95万家。8月，全国门诊费用跨省直接结算320.77万人次，涉及医疗费用7.69亿元，基金支付4.49亿元，环比分别增长10.1%、13.4%、9.6%；280个统筹地区已启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作，进一步扩大门诊费用跨省直接结算覆盖范围。

疾病谱、生态环境和生活方式的不断变化令我国慢性病患病率持续攀升。调查显示，慢性疾病近年来已经成为危害国民健康的首要问题，截至 2020 年，我国慢性病患者已超过 3 亿。《中国居民营养与慢性病状况报告 (2020 年 )》显示，18 岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为 11.9%，全国因病死亡人数中因慢性病致死高达 80% 以上。

随着全民医保制度日益健全、医学技术不断发展、经济水平不断提高，人民群众的健康权益意识日益增强，门诊慢性病、特殊疾病 ( 以下简称门诊慢特病 ) 患者的诊疗需求全面释放。做好门诊慢特病保障机制设计，有效保障参保人诊疗需求，提高医保基金使用效率，成为一项重要的研究课题。

一、门诊慢特病保障制度概要

我国基本医保已经实现全民覆盖，参保率持续稳定在 95% 以上。为了进一步减轻群众就医负担、增进民生福祉，2020 年 2 月印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

为了减轻慢特病患者的医疗负担，自 1999 年起，我国多地开始探索将一些病期相对较长、整体医疗费用偏高且适宜采用门诊治疗的慢性病纳入医保保障范围。不仅如此，各地区还结合实际情况，逐步纳入了费用负担较重的特殊疾病，并相继出台多项门诊慢特病保障政策。如今，门诊慢特病保障已被明确纳入基本医疗保险保障范围，并和住院保障一道，成为基本医保政策的重要内容。

相较普通门诊，门诊慢特病保障具有三个特点 ：一是采用病种准入，各地根据疾病特点、临床表现及分类原则，确定当地门诊慢特病病种范围及准入标准 ；二是资格确认，参保人提交病例资料、诊断依据、检验报告等材料，经审核确认符合病种范围及准入标准的，获得门诊慢特病保障资格（注 ：多地已优化认定手续，采用定点医疗机构备案制）；三是定点管理，参保人选择具备相关资质的医疗机构，在此发生的门诊慢特病相关费用可享受相关待遇保障。

二、门诊慢特病管理存在四大难点

1.人数增长迅猛，医保基金承压

以青岛市为例，全市门诊慢特病资格人群从 2019 年底的不足62 万 人， 迅 速 增 长 到 2021 年 底的 77 万余人，年平均增长率超过11.4%。在笔者看来，导致增长的主要原因有四个方面。

第一，慢特病病种目录不断扩容。2019 年青岛市门诊慢特病包括 54 种疾病，2021 年底增加到78 种，病种扩容既降低了患者经济负担，也加大了医保基金支出。

第二，资格认定“只进不出”。当前，门诊慢特病病种主要覆盖糖尿病、冠心病、尿毒症透析，以及呼吸系统、血液系统、风湿免疫系统疾病和恶性肿瘤等，基本上除非参保人自然死亡，否则其门诊慢特病资格终身有效。

第三，大量谈判药品进入医保。国家医保局挂牌成立以来，在深化医保制度改革方面进行了一系列卓有成效的创新，尤其在建立医保目录动态调整、完善医保准入谈判制度上更是取得了举世瞩目的成就。《2021 年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，自 2018 年国家医保局成立以来，连续四次开展医保药品目录准入谈判，累计将 250 种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过 50% ；其中2021 年协议期内的 221 种谈判药共计报销 1.4 亿人次。谈判药品以恶性肿瘤免疫治疗靶向药物及罕见病用药为主，为了保障慢特病患者的民生权益，医保基金不断扩大保障范围、提高待遇水平。

第四，医保筹资水平相对不足。以青岛市为例，与 2019 年相比，2021 年青岛市企业、机关事业单位缴纳职工基本医保（含生育保险）费率由 10.3% 调整为 8%，灵活就业人员缴费费率由 10.8% 调整为 8.5%，领取失业保险金期间的失业人员缴费费率由 10.8% 调整为 9%。三年连续五次的调整降费政策累计减费 115.2 亿元 ；居民医保个人缴费方面，2019 至 2021年度，青岛市居民医保个人缴费金额连续三年维持不变。在医保门诊慢特病人群迅猛增长、进入医保目录药品逐年增加的背景下，医保筹资水平并未与基金支出保持同步增长，这也令医保基金进一步承压。

2.各地政策差异大，碎片化严重

随着我国多层次、广覆盖的医疗保障制度逐步建立，过去由于统筹层级不高而带来的制度碎片化问题，在相当程度上增加了医保部门的管理难度，体现在门诊慢特病上主要有三个方面。

第一，各地门诊慢特病病种数量、准入标准及支付政策不一。以山东省为例，不同统筹地区门诊慢特病病种数量差别较大，例如威海市门诊慢特病病种达 139 种，济南市仅有 18 种，而其他统筹地区病种数量集中在 30 种—70 种之间 ；同时，各统筹地区的病种名称和准入标准也不一致。2021 年 9 月，山东省全面实现省内门诊慢特病异地联网结算，并自 2022 年起取消省内门诊慢特病异地临时就医的备案审批手续，各医疗机构接诊的异地门诊慢特病人群也随之急剧增加，因各地市政策差异较大，加之信息系统不够稳定，医疗机构面临较大的结算及管理压力。

第二，门诊慢特病缺乏专门统一目录。目前大部分统筹地区未单独设置门诊慢特病的药品和诊疗项目目录，也未根据具体病种制定相应的医保支付标准，而是采用基本医疗保险三大目录。需要注意的是，三大目录中很多项目内容都适用于住院诊疗，但门诊和住院在资源消耗、保障范围、诊疗路径上存在较大差异，使用完全相同的目录并不利于门诊慢特病精细化管理，同时也会给定点医疗机构的日常工作与医保部门的监督管理带来困难。当然，因患者个体差异、临床诊疗的复杂性、疾病之间的关联性等因素，设定门诊慢特病目录难度较大，部分地区因设定慢特病目录而引发的新问题也不容忽视。

第三，病种保障标准不够精准，过度保障与保障不足并存。仍以山东省为例，不同地市门诊慢特病病种保障标准均存在较大差异，如日照市不单独设置报销限额，门诊慢特病医疗费用与住院费用合并计算 ；威海市居民门诊慢特病根据其缴费档次而有所区别 ；而青岛市门诊慢特病又分为限额管理病种和非限额管理病种，取得非限额病种资格的参保人，年度内门诊就诊开药医保报销不设上限，因医疗救助、大病报销等政策叠加，导致部分病种及部分人群统筹报销比例较高，参保人个人自负部分费用过低。尽管该项政策的设计初衷是减轻特定人员的就医负担，但个别参保人利用医保政策恶意超量重复开药获取不当利益的风险难以完全杜绝。同时，部分限额管理病种限额设置过低，保障不足。以克罗恩病为例，某市年度医保报销限额为4000元，随着医学技术发展及创新药物的上市，部分具备使用创新药物指征且无需住院的患者，其 2—3 个月的门诊药费就超过 4000 元。

3.政策专业性强，相关人员医保意识不足

虽然诊疗难度和单次医疗费用要明显低于住院，但其实门诊慢特病的诸多特点决定了其管理难度实则高于住院诊疗，主要体现在三个方面。

第一，门诊慢特病制度内涵较为复杂。近些年，相关病种和药品目录更新较为频繁，医务人员一旦未能及时掌握这些调整变化情况，就会在政策执行上出现偏差 ；同时，纳入门诊慢特病支付范围的药品除了应符合说明书规定的适应症、疗程和剂量外，还需同时符合药品医保限定支付条件，否则只能由患者自费承担。据统计，2021版国家医保药品目录收载的 2860种药品中，有 747 种药品设定了单独的医保限定支付条件。该项政策虽然在保障基金安全合理使用上发挥了积极作用，但却在医务人员和参保人之间引发了一些争议。医务人员在诊疗时主要以临床诊疗指南、医疗常规及行业标准为依据，往往采取“安全有效即推广应用”的原则，根据需要结合病情采用创新、前沿的药物和治疗方法，但有时也会因药品说明书和医保限定支付条件调整等因素导致一部分对患者疾病治疗有效的药品及诊疗项目不能被医保报销，从而令患者满意度下降，甚至引发参保人与医务人员的矛盾争议，由此导致的投诉信访也是屡见不鲜。

尽管二级医院甚至社区卫生服务机构均具备足够的诊疗能力，但很多慢病患者还是会将自己的定点诊疗机构设在大型三甲医院。/青岛大学附属医院

第二，门诊慢特病基金使用监管难度大。与住院诊疗相比，门诊慢特病患者的诊疗方案虽然也是由医务人员在医疗机构确定的，但其落实与执行却需要患者居家完成，无法形成诊疗过程的闭环管理，由此可能带来的风险是 ：因具备慢特病资格且相关费用由医保基金承担，参保人无论是否真的需要或使用了该种药物，都会定期在医疗机构足量开药，导致药物浪费甚至出现供不符合条件的家庭成员或特定关系人使用的现象。近年来，不同地区发生的参保人虚构病历诊断报告以骗取门诊慢特病资格，超剂量重复开药甚至倒卖药品的情况屡见不鲜。

第三，参保人对医保政策掌握不足。医保政策专业性较强，社会关注度高，然而绝大部分参保人对相关医保政策的知晓率偏低，其关注点主要集中在个人负担金额及报销比例等方面，对医保总额预算、基金支付能力、医保目录管理、医保待遇清单等政策的设计原理理解不足，当患者实际报销金额与其期望值存在差异时，容易产生不满情绪，甚至可能给医保经办机构和定点医疗机构的工作管理带来困难。

普通慢病挤占优质医疗资源加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度是重构医疗卫生服务体系，提升基层医疗机构服务能力的根本策略。

近些年，我国各级行政主管部门均相继出台促进分级诊疗的有关政策和文件，但当前较真正实现分级诊疗尚有一段差距，这在门诊慢特病上表现得尤为突出。大部分病情稳定的门诊慢病患者多集中定点于大型三甲医院，造成了医疗资源挤兑。实际上，在门诊慢特病病种中，发病率较高、患病人数较多的糖尿病、高血压、慢性心功能不全、支气管扩张等慢性病的治疗方案已经十分明确，二级医院甚至社区卫生服务机构均具备足够的诊疗能力，但很多患者还是会将自己的定点诊疗机构设在大型三甲医院，这显然与分级诊疗的政策导向不相吻合。究其原因，虽然近年来有关部门在夯实基层医疗机构诊疗能力方面做出很多积极努力，但基层医疗机构的服务能力、资源配置、技术水平与大型三级甲等医院仍然有不小差距，导致大医院一床难求、人满为患，而基层医疗机构无病可看，门可罗雀。

虽然诊疗难度和单次医疗费用明显低于住院，但门诊慢特病的诸多特点决定了其管理难度实则高于住院诊疗。

三、优化门诊慢特病管理五点建议

相较于快速增长的医疗服务需求，特别是门诊慢特病诊疗需求，该如何根据经济社会发展水平和基金承受能力，完善基本医保待遇保障机制，对门诊慢特病制度进行优化调整，是值得认真思考的重要问题。针对前述提出的管理难点，笔者提出五点建议措施。

一是探索实施职工门诊共济保障机制。随着 DRG/DIP 付费改革三年行动计划的全面落地，住院医疗费用很难再暴发不合理增长。在稳定基本医保住院待遇的同时，关于提高门诊待遇的呼声会越来越高。近年来，北京、上海、柳州等城市对门诊慢特病的支付方式进行了有益探索。2021 年 4 月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，为个人账户改革、门诊医疗费用保障改革提供了制度遵循。在此基础上，我们应当着眼当前，立足长远，逐步将门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，稳步推进门诊医保支付机制改革，实现医保基金长期稳定可持续发展和安全合理有效使用的目标，为社会经济发展和保障广大人民群众生命健康奠定更为坚实的基础。另外，在科学设定门诊起付标准、报销比例、最高支付限额的同时，建议考虑保留恶性肿瘤、器官移植、尿毒症透析等医疗资源消耗较大的特病病种，科学设定支付限额，在确保该类人群医保待遇不下降的前提下，实现医保基金的安全使用。

二是及时测算调整病种保障标准，实现科学保障、适度保障。随着医学技术不断发展以及药品耗材集采等政策的落地实施，门诊慢特病中不同病种的医疗资源消耗也在不断变化。建议医保部门在分析测算不同病种在不同等级医疗机构基金支付水平的基础上，重新确定并动态调整各个病种的支付标准，逐步取消非限额病种设置，科学确定保障标准，以降低医保基金使用的道德风险，提高医保基金使用效率，更好实现参保人待遇享受与筹资责任的相对公平，促进医保基金安全有效管控和长期可持续发展。

三是进一步通过医保支付政策合理分流就诊人群。建议在进一步提升基层医疗机构技术能力水平的同时，适度调整不同层级定点医疗机构的医保支付政策，提高基层医疗机构普通门诊慢病报销比例，使医保支付杠杆在分级诊疗制度落实中发挥更大作用。持续深化医保支付方式改革，对基层门诊医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病费用保障相结合。对符合条件的门诊特殊疾病病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费，进而提升医保基金使用的精准性、针对性、科学性，提高医保基金使用效率。

2022 年 5 月，浙江省推出的医保支付方式改革三年行动计划中，将门诊 APG（即门诊按人头包干结合门诊病例分组）支付方式改革作为重要内容。这是门诊支付方式改革领域的一项创新性探索，通过科学确定人头基金额度、分类划分包干类型，推动医保基金向签约服务和基层倾斜，缓解大医院接诊压力，促进分级诊疗格局逐步形成。

四是加强医疗机构的门诊慢特病政策培训宣教力度，提升院端门诊慢特病精细化管理水平。定点医疗机构要加强医务人员职业道德管理与教育，严格落实诊疗技术操作规范与行业指南，杜绝医务人员在门诊慢特病诊疗中的大处方、重复用药、超量用药、过度检查等违法违规行为。与此同时，提升医院门诊慢特病精细化管理水平，对门诊慢特病资格待遇人群，结合门诊慢特病病种名称、临床诊断、药品种类，确定其年度药品品规及最大用量，并在院内门诊 HIS 系统中维护用药周期、累计用量、年度剩余药量、重复用药拦截等功能，确保其门诊用药符合用药原则及指南。

探索建立门诊慢特病指标管理体系，根据病种资源消耗及历史费用，对科室门诊慢特病年度次均费用、药品费用、检验检查占比、个人负担比等关键指标进行专项管理，必要时纳入绩效管控。注重加强门诊慢特病医师的医保政策培训，强化门诊慢特病病种支付意识，避免非病种费用纳入医保支付。积极主动对来院就诊的参保患者及家属进行医保政策宣教，合理引导参保患者预期，提高参保患者对医保政策的理解与认识。

积极对参保患者及家属进行医保政策宣教，合理引导患者预期，提高参保患者对医保政策的理解与认识。/资料图片

五是深入推进医保信息化建设。在当前医保改革走向纵深的形势下，深入推进区域医保信息化建设，实现医保经办机构与定点医疗机构信息互联互通迫在眉睫。随着国家医保信息平台全面上线，各地要进一步优化医保信息系统，在此基础上构建起更加便捷高效、安全顺畅的上传结算网络，实现门诊慢特病结算信息化处理，在逐步完善门诊慢特病诊疗和药品目录的同时，真正实现门诊慢特病医保支付信息化管理，减轻定点医疗机构工作人员负担，提高参保人就诊结算便捷性。

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。门诊慢特病待遇保障牵涉面广、专业性强、社会关注度高。当前，面对人口老龄化、慢病化等新形势和新挑战，门诊慢特病医疗费用不断增长的趋势令医保基金运行压力逐渐加大。作为医疗保障制度的一个重要组成部分，门诊慢特病保障政策的优化势在必行。在门诊慢特病制度的改革工作中，我们应当在稳定基本医保住院待遇的基础上，进一步完善城乡居民医保门诊保障政策，逐步提高门诊保障待遇、健全门诊共济保障机制、完善重特大疾病保障机制、深入推进分级诊疗、优化门诊医疗保障信息化系统建设，深入推进门诊慢特病“早诊早治、医防融合”，提升广大参保患者健康水平和健康意识。（ZGYB-2022.9）

原标题：门诊慢特病管理的四大难点与五项建议

作者 | 左安俊 丁磊 李环廷 郑雨 青岛大学附属医院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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