心力衰竭诊断与治疗研究进展 第三章循环系统

一、病因

1.最重要：心肌收缩力减弱(比喻：发动机没劲了)

2.心脏容量负荷增加(又叫前负荷)→血多了

3.心脏压力负荷增加(后负荷)→阻力、压力

(1)引起左室后荷加：主A狭窄、体循环高压(高血压)

引起右室后负荷增加：肺A狭窄、肺A高压、二尖瓣狭窄

(2)前负荷增加：

①高排出量心衰：

a.甲亢：“高代谢高输出”

b.慢性贫血：“高输出”

c.动静脉接：大量动脉血入静脉里了→回心血量增加→“高输出”

d.孕妇：血多→“高输出”

e.脚气病：缺乏VB1→参与体内有氧氧化→增加血流输出达到有氧

氧化

②引起右心前负荷增加：房缺、室缺

③最重要：瓣膜关闭不全:

a.左心前负荷增加：主动脉瓣关闭不全

b.右心前负荷增加：肺动脉瓣关闭不全

二、分类

1.急性心衰：左心衰最常见

2.慢性心衰：慢性左心衰、慢性右心衰

三、临床表现

1.慢性左心衰：呼吸困难

①最早表现：劳力呼吸困难

②严重时：端坐呼吸、夜间喘憋、不能平卧(和支气管哮喘鉴别)

③咳白色浆液泡沫痰

④出现典型的奔马律

⑤听诊：双肺底中小水泡音(双肺底湿啰音)

⑥触诊：摸到交替脉

2.慢性右心衰：（肝脾胃肠道淤血）

①三大表现：颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性（最特异）

②奇脉(吸停脉)(最常见心包积液，其次右心衰)

3.全心衰：左心衰表现 右心衰表现

①喘憋、呼吸困难会减轻

②晚期还会引起肝硬化

四、实验室检查

1.心衰、心脏瓣膜病、肥心、扩心、心包炎：首选检查：UCG看LVEF（射血分数）

射血分数比值判断收缩期和舒张期心衰：

EF≤40%(收缩期心衰)(记忆:恶妇收缩)

E/A<1.2(舒张期心衰)(记忆:恩爱舒张)

2.血浆脑利钠肽(BNP)：BNP增高，用来协助诊断心衰预后

五、治疗

1.诱因：感染，消除诱因抗感染

2.慢性心衰治疗：三大基础药(能明显降低心衰死亡率，改善预后)

(1)利尿剂：

①机制：排水排钠：降低心脏前负荷

②副作用：易出现电解质紊乱（低钾低钠）

(2)β受体阻滞剂：

①减弱心肌收缩力

②比卡美（比索洛尔,卡维地洛,美托洛尔）

③禁忌：a.心律慢的禁用，b.有哮喘，c.心功能4级的禁用

(3)ACEI/ARB（**普利/**沙坦）

①ACEI易干咳

②机制：逆转心肌肥厚，心室重构/改善蛋白尿，保护肾脏

③主要用于心衰伴有糖尿病、肾病的治疗

④禁忌症：2高一窄（高血钾，血肌酐高>265，肾动脉狭窄）

三大基础用药中的利尿剂螺内酯、比卡美、ACEI或ARB：原因是能明显降低心衰死亡率，改善预后

心衰为什么用β受体阻滞剂？长期可以改善预后，利大于弊

3.如果慢性心衰的病人出现房颤，首选洋地黄(强心剂)

(1)口服药物：地高辛

经脉药物：西地兰，毛花苷丙

(2)洋地黄的禁忌症：

①急性心梗24小时内

②肥厚型心肌病

③预激综合征

④低钾（因为低钾易引起洋地黄中毒）

⑤重度二尖瓣狭窄

(3)中毒表现：

①最早出现厌食、黄视、绿视

②出现心律失常：常为室早二联律

③特征性：一快一慢(快速房性心律失常、房室传导阻滞)

(4)误区：如果心衰患者心电图有鱼钩样改变：说明曾经用过洋地黄或对洋地黄有效，绝对与中毒无关

(5)洋地黄中毒的处理：

①必须先停药、补钾

②如果出现室性心律失常：

a.既能降低自律性又能解毒：苯妥英钠（首选）

b.只能降低自律性：利多卡因（次选）

③如果出现缓慢心律失常(加速性自主律)：阿托品

④绝对禁止电复律(一电击就室颤)

⑤洋地黄用于心衰 房颤

六、急性左心衰（急性肺水肿）

1.病因：冠心病、心梗

2表现：严重呼吸困难，双肺布满湿啰音，咳粉红色泡沫痰

3.治疗：

①坐位，双腿下垂

②烦操：镇静减轻负担：吗啡（有呼衰不用）

③三大用药：强心利尿扩血管

血压正常→呋塞米（缓解症状首选）

血压高→硝普钠（起始剂量0.3ug，最大5ug）

血压低→洋地黄

β受体阻滞剂、ACEI由于起效慢，故不用于急性心衰治疗

七、心功能的分级和分期

1.心功能分级：根据有无急性心肌梗死发作

有急性心梗：killip分级

无急性心梗：NYHA分级

killip分级：一无二啰半，三肿四休克

NYHA分级：一无二轻三明显四级不动也困难

2.心功能分期

前心衰阶段：A期---无心脏结构改变，无临床表现

前临床心衰阶段：B期---有心脏结构改变，无临床表现

临床心衰阶段：C期---有心脏结构改变，有临床表现

难治性顽固性心衰阶段：D期---治疗靠寻找病因

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