神经重症患者的镇静镇痛指南（翻译神经重症监护患者的液体治疗）

原创 张赛 教授 团队 神外世界

本共识由 张 赛 教授 团队翻译整理

编译：孤海瑞，彭定伟，胡 艇，李伟平，李迪彬，杨小飒，葛云飞

审校：涂 悦 教授

导读

液体管理是神经重症患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺血的防治。近日，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新神经重症监护患者液体治疗共识建议，其中共识委员会包含22位2016年10月在2016 ESICM大会参会的国际专家，最终的共识包括总共32项声明，其中包括13项强推荐和17项弱推荐。2项不能提供推荐。近日 张 赛 教授 团队组织做了全文翻译，本文为全文翻译版，供大家参考。

摘要

目的：报告ESICM关于重症监护患者液体治疗的共识和临床推荐。

设计：共识委员会包含22位2016年10月在2016 ESICM大会参会的国际专家。委员会成员之间的电话会议及电子版讨论稿用于制定共识流程。

方法：根据需要对人口、干预、对比和预后（PICO）这些问题进行回顾和更新，并生成证据概要。共识集中在三个主要议题上：1. 神经重症监护患者的常规液体复苏和维持，2.控制颅内压的高渗性液体3.蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的液体管理。在广泛的文献搜索后，发展和评估（GRADE）系统被用来评估证据质量（从高到极低），制定治疗建议的强弱，并在适用时发表最佳实践声明。基于对文献和专家意见所提供的证据进行整合的改良德尔菲法被用于产生最终共识声明，同时使用序贯方法避免偏见和误解。

结果：最终的共识包括总共32项声明，其中包括13项强推荐和17项弱推荐。2项不能提供推荐。

结论：我们为神经重症监护病人的液体治疗呈现共识声明和临床实践推荐。

关键词：循证医学，指南，液体疗法，创伤性脑损伤，蛛网膜下腔出血，脑内出血，中风，甘露醇，高渗性，神经重症监护

引言

液体治疗是神经重症监护（NIC）的一个基本组成部分，包括常规治疗（液体复苏及维持）和神经特异性指征的治疗（颅内压控制，迟发性脑缺血管理）。关于NIC患者的液体治疗如液体的最佳成分和容量，控制颅内压的高渗性液体的选择及剂量仍然存在问题，且只有有限的高质量证据指导液体管理和确定生理触发以及监测液体治疗的终点。

我们制定这一共识的目的是为在NIC工作的临床医生提供指导。我们解决了三个问题：（1）NIC的常规液体管理，（2）控制颅内压的高渗液体，（3）迟发性脑缺血的液体治疗。鉴于证据水平较低，治疗的推荐意见并不代表治疗的标准，而是当前最佳临床实践的总结。

方法

定义

NIC患者是指严重创伤性脑损伤（TBI）、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）、严重的动脉缺血性卒中（AIS）、颅内出血（ICH）后昏迷的危重症成人患者（GCS <9）。

注册

本系统评价的方法计划已在PROSPERO上注册(ID 42016052123 ( https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=52123 )

赞助

无资金赞助。欧洲危重病医学会(ESICM)为第一次会议提供了后勤支持。

利益冲突政策

指南的制定未受任何资助，共识小组成员无酬金。

委员会成员的选择

参与者是ESICM，神经重症监护协会（NCS）和拉丁美洲脑损伤协会（LABIC）的成员。 主席和联合主席在ESICM NIC中选举产生。 一个外部成员（DP）为GRADE过程提供了方法上的专家指导。

问题发展

我们没有遵循标准的德尔菲模型，但在面对面会议期间产生了最初的想法和提出了主要的问题，并说明了文献检索的方法，证据分级以及达成共识的过程。

重点是NIC患者在危重症监护期间的管理，但院前管理的各方面在被认为重要时亦被包含在内。根据以下问题，指南小组被分为三个部分：

1.常规液体管理（容量复苏及维持）

2.控制颅压的高渗液体

3.迟发性脑缺血的液体治疗

论题选择由共识主席（MO，GC）和联合主席（GM，NS，RH）负责，并由各小组成员提供意见。 所有问题在PICO（人口，干预，比较和结果）格式中构成

搜索策略、数据分析及证据分级

搜索策略及证据分级，包含之前的统计方法如meta分析及meta回归，在电子补充材料中详细描述。（ESM）

共识的方法

根据文献综述和专家意见的证据整合， 开发出了一种改进的德尔菲法。 通过基于网络的文件对证据的等级评定结果进行了评估。 主席将最初的问题与文献的修改和评分整合在一起，并提出了4个相互排斥的问题和 35 个问题(集中在五个不同的部分)，评分等级从 1(强烈反对)到 10(强烈认同)。这些问题通过一个基于 web 的系统提交给每个小组成员。除了为每一个问题或一系列问题提供总分(1-10)，专家们还被邀请提供评论来解释这些问题。这些反馈由小组里一名非投票成员来进行数据分析。提供分值的答案被分析为中位数、第 20 和第 80 百分位数。接下来评分被归纳为低(1-3)，中(4-7)和高(8-10)，并进行相应的分析。这两种方法都被用来确定结论，这些结论提供了明确的回答，特别是那些同意或者不同意这样两极分化的意见。使用对应分析来评估个别小组成员是否提供了特定的反应模式，特别是在采取中间立场时。分析的结果以匿名方式返回给小组，以获取信息(每个成员的名字被替换为一个数字代码)，然后在第二轮投票中重新提交了相同的问题列表。

在对第二轮问题进行分析的基础上，由主席制定了协商一致的意见，选择了具有较高一致性的问题，然后重新提交给小组审查。对答案进行了分析，以确定小组成员之间的异质性。为了尽量减少对某些问题和陈述的误读风险，提供不同见解的个人小组成员受邀回顾他们的意见，确认或更正他们的投票。

在最后一轮投票后，最终达成共识如下：

• 对于某个特定的问题，当超过80%的成员投票支持，便提出强烈推荐(赞成或反对)。

• 当赞成或反对票(强弱选择)达到了80%的门槛时，便提出一个弱推荐。

• 如果投票没有达到80%的门槛，便采用“不推荐”选项。

如果小组成员对一个问题有轻微的质疑，他们可以宣布保留意见。对于重大关切的问题，不允许有任何阻塞的选择，但有理由对所报告的任何问题采取回避立场。

最后，总共制定了 32 项治疗推荐，它代表了可取的和不需要的结果、资源的影响和证据质量之间的平衡。证据的质量影响了建议的强度和方向，但在缺乏或非常低的科学证据的情况下，我们认为提供的可能性不仅是薄弱的，而且也是很低的，基于专家意见的有力推荐。

其他注意事项

这一共识仅是基于人类研究，不包括动物数据。关于临床实践，这一共识选择了具体的问题和条件，但不打算涵盖与钠/渗透性管理或特定的疾病相关的一般性问题(尿崩症，SIADH，脑性盐耗综合征)，读者可参考其他评论。对于实验室的安全限值和电解质/渗透压定期复查的精准时间，读者必须遵循临床判断和常规良好的临床实践。

这一共识涉及稳定的 NIC 患者的液体治疗，即无循环休克、急性出血或多发性创伤，仅限于早期ICU阶段，但不适用于ICU的后期监护治疗。其他急性脑病（感染性脑炎、心脏停搏后缺血脑损伤）未涉及。由于脑灌注压（CPP）依赖于侵入性 ICP 监测（可能不是在任何地方都能得到），因此只考虑动脉血压/平均动脉压（MAP）和 ICP，我们就没有办法单独治疗 CPP。

结果

每个部分组织如下。对于每一个问题，都报告了基于等级过程的可用证据的分析:当研究过于异质性而不能结合在一个整体的证据中时，就会报告个人等级(每个问题的等级细节可以在 ESM_GRADE 中找到)。

核心推荐

推荐强度说明

强烈推荐： 对于某个特定的问题，当超过80%的成员投票支持，便提出强烈推荐(赞成或反对)。

弱推荐：当赞成或反对票(强弱选择)达到了80%的门槛时，便提出一个弱推荐；

不推荐：如果投票没有达到80%的门槛，便采用“不推荐”选项。

一 神经重症患者的一般液体管理

➤1.推荐在NIC患者中使用晶体作为首选的维持液(强烈推荐)

➤2.推荐不要使用胶体、含糖的低渗溶液和其他低渗溶液，或白蛋白作为NIC患者的维持液(强烈推荐)

➤3.推荐在急性缺血性脑卒中患者中不要使用大剂量(20-25%)白蛋白(强烈推荐)

➤4.建议使用晶体作为NIC低血压患者的一线复苏液(弱推荐)

➤5.建议对于NIC低血压的患者不使用合成胶体作为复苏液(弱推荐)

➤6.推荐对于NIC低血压患者不要使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液(强烈推荐)

➤7.推荐对于NIC低血压患者不要用低剂量(4%)白蛋白作为复苏液。(强烈推荐)

➤8.建议对于NIC低血压患者不要使用高剂量（20%%）白蛋白作为复苏液（弱推荐）

➤9.建议对于NIC低血压患者不要使用高渗性的盐水作为复苏液体（弱推荐）

➤10.建议临床医生在NIC患者液体置换过程中注意目标血容量 (弱推荐)

➤11.推荐采用多模态方法，整合多个血液动力学变量的指导下，优化NIC患者的液体治疗(强烈推荐)

➤12.推荐NIC患者考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要参考（强烈推荐）

➤13.建议整合其他变量(如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量)以优化NIC患者的液体治疗(弱推荐)

➤14.推荐不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体治疗的安全终点。（强烈推荐）

➤15.建议对于NIC患者不要使用限制性液体策略(旨在实现整体的液体负平衡)(弱推荐)。

➤16.建议将液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)。

➤17.建议监测电解质(钠离子，氯离子)作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)。

➤18.建议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)。

➤19.推荐不要使用中心静脉压力监测作为NIC患者液体治疗的安全终点(强烈推荐)

二 颅内压升高患者的高渗性液体管理

➤1.建议使用甘露醇或高渗盐水来降低ICP (弱推荐)

➤2.不提供任何推荐使用高渗乳酸作为一线渗透液来降低ICP的建议(不推荐)

➤3.建议使用预定义的触发装置开始渗透疗法来治疗ICP升高(弱推荐)

➤4.推荐结合临床和神经监测变量来启动渗透疗法治疗ICP升高(强烈推荐)

➤5.推荐将神经系统恶化(定义为GCS运动分数下降2分，或瞳孔反射迟钝性或不等大，或头部CT表现恶化)和ICP>25 mmHg相结合的方法作为触发值以启动渗透疗法，用来治疗ICP升高(强烈推荐)

➤6.建议ICP阈值>25 mmHg作为独立变量，以启动渗透疗法用于降低ICP (弱推荐)

➤7.不提供任何推荐，关于是否ICP阈值介于20-22 mmHg作为独立变量以启动渗透治疗用于降低ICP(不推荐)

➤8.推荐不能使用ICP阈值15 mmHg作为启动渗透疗法的触发值以降低ICP (强烈推荐)

➤9.建议监测血清渗透压和电解质，以限制渗透疗法的副作用(弱推荐)

➤10.建议监测ICP对高渗液体的反应以限制渗透疗法的副作用(弱推荐)

➤11.建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡的影响，作为次要变量，以限制渗透疗法的副作用(弱推荐)

三 脑梗塞液体治疗的管理

➤1.推荐采用以动脉血压和神经功能缺陷逆转为主要终点的多模式方法来评估液体输注治疗对SAH后迟发性脑缺血患者的疗效(强烈推荐)。

➤2.建议在评估SAH后迟发性脑缺血患者神经功能逆转液体输注疗效时，应以经颅多普勒脑血流速度降低、脑灌注改善和CT灌注平均通过时间缩短为次要终点(弱推荐)。

神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题

现有证据分析

问题1：是否有证据证实白蛋白更优于晶体液？(ESM, SG1 Q1 GRADE)

One multicentre RCT in AIS patients found comparable90-day outcome for high-dose (25%) albumin (n= 422)vs. normal saline (NS) (n = 419) [4]. One single-centreobservational study in AIS patients (n = 82) found thathigh-dose albumin was associated with better outcome[OR 1.81 (95% CI 1.11–2.94)] [5].

GRADE for both studies: high quality evidence(against).

一项RCT发现AIS患者使用高剂量（25％）白蛋白（n = 422）的90天预后与生理盐水（NS）（n = 419）相比较更好[4]。一项单中心观察研究发现AIS患者（n = 82）使用高剂量白蛋白结果更好[OR 1.81（95％CI 1.11-2.94）] [5]。

两项研究的等级：高质量证据（反对）。

对安全试验亚组分析发现，TBI后应用低剂量（4%；260 mOsm / l）白蛋白组（n = 214）相比于盐水组（n = 206）具有更高死亡率(33.2% vs. 20.4%)。严重TBI患者的死亡率更高(41.8% vs . 22.2%;RR 1.88 (95% CI 1.31-2.70)]，中度TBI患者无显著性差异。

等级:低质量的证据（反对）。

一项多中心倾向评分研究(n=5400)[7]和一项回顾性单中心研究(n=42)[8]发现，SAH患者应用高剂量白蛋白与应用晶体液具有较好的神经功能预后。

两项研究的等级：非常低质量证据（支持）。

问题2:是否有证据表明胶体更优于晶体? (ESM SG1 Q2 [Q6 Q7] GRADE)

关于SAH患者的一个倾向评分研究（n = 123 ）发现胶体（血浆、右旋糖酐、淀粉和/或白蛋白）对DCI /脑梗塞无影响，但其6 周NIH卒中评分较差[ 9 ]。

GRADE：低质量的证据（反对）。

两个关于SAH患者的RCT之上进行的另一项研究（N = 160）发现，每日增加胶体剂量（4%聚明胶或6%羟乙基淀粉）与6个月较差的格拉斯哥预后评分（GOS）相关[修正OR2.53（95% CI 1.13–5.68）]而晶体（升/天）与较好的GOS相关 [修正0R0.27（95% ci0.11–0.67）] [ 10 ]。

GRADE：非常低质量证据（反对）。

在重型TBI患者中，单中心数据的Cox比例风险模型（n = 171）未发现增加羟乙基淀粉剂量和死亡率之间的相关性[11]

GRADE：非常低质量证据（反对）。

问题3：是否有证据表明更喜欢缓冲晶体而不是标准晶体？（ESM SG1 Q3 [Q8]GRADE）

两个小型单中心RCTs，其中一个是SAH患者（n=36）[12]，另一个是TBI患者（n=41）[13]，发现缓冲晶体与生理盐水相比，能降低高氯血症比率（我们的修正设计中的一个次要结局指标）。这些研究有充分的同质性设计，允许进行荟萃分析（RR 0.57，95%可信区间0.37-0.75，p<0.001）。由于样本量小和膨胀效应的风险，导致高度不严密性，该证据的主体信用等级下降[14]。

GRADE：低质量证据（赞成）。

另外，一项TBI患者RCT（n=34，两个中心）发现与高渗盐水（hypertonic saline，HTS）相比，乳酸林格氏液（Ringer’s lactate，RL）降低血清钠和渗透压[15]。

GRADE：非常低质量证据（赞成）。

没有一项研究得出强有力的结果，比如生存或神经功能预后。因此，没有关于选择某一特定晶体溶液（例如，生理盐水与缓冲溶液对比）的建议。

问题4：是否有证据表明更喜欢输注高渗液体（液体复苏）而不是输注等渗液体？（ESM SG1 Q4 GRADE）

所有研究都是关于TBI患者的。

一项RCT比较了在院前静脉输注250ml 7.5%HTS和RL（每组113名患者），结果表明6个月死亡率和GOS没有差异[16]。

GRADE：高质量证据（反对）。

一项RCT（n=64），Baker等比较了7.5% HTS/6%右旋糖酐和生理盐水（NS）（250ml复苏剂量），发现在30天的死亡率和GOS没有显著差异[17]。

GRADE：低质量证据（反对）。

一项小型RCT（n=34，两个中心），Shackford等比较了1.6%HTS和RL进行复苏，发现出院时GOS评分没有显著差异[15]。

GRADE：非常低质量证据（反对）。

颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题

现有证据分析

问题1：高渗液体在降低颅内压中是否有效？（ESM SG2 Q1 GRADE）

随机对照实验

在重型颅脑创伤一个随机对照实验（60个患者，2个中心）显示48小时持续性应用半摩尔剂量HTL较NS在阻止颅内压增高中更有效（＞20mmHg）［ICP降低30%（95%CI-50.4到-4.8%）：数目需要达到3（９５％ＣＩ２－２１）］［18］。

观察性研究　

尽管研究有些局限性（样本量小，有些混杂因素），大量的前后观察实验显示MAN以及HTS在降低颅内压治疗中的有效性［19-45］，这样可以使用meta分析来找到一种治疗规律。PubMed搜索代码，选择标准，meta分析，以及多元回归分析在ESM有详细报道（ESM-高渗液体）。

甘露醇

通过meta分析MAN能够降低10.9mmHg ICP（95%CI8.2-13.5mmHg，p＜0.001，图片.1），特异性高（I2=69%；95%CI45-90%, p＜0.001），但在测量前后使用高相关性的敏感性分析与这些结论一致。（ESM-高渗液体，表3）

通过多元回归分析，ICP在基准水平每升高1mmHg，快速使用甘露醇（MAN）可额外降低0.53mmHg ICP（p＜0.001）。特异性评估降低到20%（p=0.255）。然而，不精确性很高，因此需要谨慎理解这些研究。高相关性的多元回归分析提供了相似结果，但是特异性非常显著（p＜0.001），（ESM-高渗液体）

甘露醇剂量

通过多元回归分析，ICP降低程度与MAN剂量没有相关性（0.42mmHg/100mg/kg P=0.478，表 3）。然而，调整初始ICP后的多变量分析显示ICP和MAN剂量之间关系有统计学意义（0.78mmHg/100mg/kg P=0.003 Table 3）；这被少量保守的敏感性分析所证实（数据未显示）。

我们应该谨慎对待这些数据，由于分析采用的研究样本量较小，尽管使用随机研究减少了这种风险，仍可能产生虚假的结果。

高渗盐溶液

通过meta分析，HTS能使ICP平均降低8.8mmHg（95%CI6.5-11.1 mmHg，p<0.001，ESM-高渗液体，图.1），但是特异性高（I2=77%；95%CI45-94%, p＜0.001）。使用HTS使ICP下降后作为基线ICP的多元回归分析产生了非常明显且有意义的结果（坡度0.343，p=0.040），尽管特异性（I2=56%，CI0-91%, p＜0.001 ESM-高渗液体，图2）和Cook距离为3.4及1.8的两项研究明显影响了图线的坡度。

高渗盐剂量

剂量并不是ICP降低的预测因素：然而，在包括剂量以及初始ICP的多变量，多元化回归分析研究中产生了非常有意义的坡度（图表3）。至于说甘露醇MAN，也同样应谨慎的解释这些研究结果。

总而言之，有证据表明HTL，MAN及HTS与ICP降低有相关性。

Fig. 1 Meta分析，检测甘露醇降低ICP的有效性，假设测量ICP前后的低相关。

观察结果=甘露醇引起的ICP降低量（mmHg）。

Fig. 2 Meta回归，根据初始治疗前ICP值显示甘露醇降低ICP的作用强度，假设测量ICP前后的低相关性。本Meta回归中包括的研究有： (1) Marshall [31]; (2) Helbok [25]; (3) Muizelaar [34]; (4) Mendelow [32]; (5) Rosner [38]; (6–9) Miller [33], (10) Launey [28]; (11) Oddo [35]; (12) Ware [45]; (13) Francony [23]; (14) Scalfani [40]; (15) Diringer [21]; (16) Ichai [47]。

表3 以ICP减少值作为独立变量的Meta回归分析

模型包括仅高渗液体剂量（上），仅初始ICP（中），以及剂量和初始ICP（下）。 甘露醇和高渗盐水的剂量统一单位分别是100 mg/kg和100 mOsm。ICP 的统一单位是mmHg。

问题2：是否有证据表明高渗液体在降低颅内压中有不同的效果（更多或更少的效果）？（ESM SG2 Q2 GRADE）

总共有9个RCTs得到确认，用来比较不同高渗液体快速输入来治疗ICP增高:：6例用于TBI患者［20,23,47-50］，2例用于TBI合并SAH患者［51,52］，1例用于AIS患者［42］。四个研究比较MAN与HTS［20，23，42］，一个研究比较MAN与HTL［47］。

一个小样本的观察研究提供了非常低级别的证据支持HTS相比MAN的优越性［53］，但是没有给出渗透液剂量信息，也没有给出它们效果的比较信息。

除了一个观察研究显示证据级别非常低，所有来自这些RCTs的证据同样显示级别较低。

RCTs比较高渗液体等摩尔剂量的研究 (7研究 ，N=186名患者)，一项研究（n=9,交叉设计，独立中心）发现在60分钟内7.5%HTS∕6%右旋糖酐与20%MAN比较，均能使ICP明显降低 [-5mmHg （95% CI-10.8至-3），P 0.014]，然而4个研究中心(n=20,n=47,n=38,n=29)分别使用 7%，3%，15% HTS和20%MAN，其降低ICP的效果相当；一项研究（n=9）应用7.5% MAN∕6%右旋糖酐和20% MAN 降低ICP，该研究没有正式的统计分析只获得非常低级别的证据。

Ichai 等（n=34,独立中心）研究发现半摩尔剂量HTL比20%甘露醇在降低高ICP方面更有效，尽管在4小时内应用HTL来降低颅内压，差异具有统计学意义，但临床相关性(2.7mmHg)有限。

RCTs对比高渗液体不等摩尔剂量 (2研究 ，n=52名患者) 在这些研究中，相比MAN，HTS渗透负荷是高的，因此倾向于HTS。Vialet et al.(n=20，单中心)发现在降低升高的ICP， ICP>25mmHg，每日应用7.5%HTS比半量渗透性20%MAN能更有效（6VS.13）。在另外的研究中（n=32），有一个具有统计学意义的发现，高渗HTS/HES200/0.5VS.15%MAN，ICP降低的百半分比更明显。

所有这些研究中的GRADE：低质量证据（根据具体研究发现提出赞成或反对)。

问题3. 是否有证据表明没有ICP监测下可以使用高渗液体?(ESM SG2 Q3级别)

一项RCT研究发现，针对脑出血患者（n=24）MAN和HTS能有效减轻核磁影像学检查发现的中线移位。另一项RCT发现在严重的AIS患者（n=9）中，MAN和HTS对脑血流量增加均是有效的，这是通过电子发射型计算机断层显像(PET)检查发现的。

GRADE：非常低质量的证据（反对）。

多项观察研究探讨了经颅多普勒(TCD)[26，44，56]，PET[21，40]，氙气-CT[44，57，58]，CT扫描(测量脑体积和位移，含水量)[29，59-62]或EEG[63]对MAN或HTS的影响。

GRADE：非常低质量的证据（根据具体研究发现赞成或反对）。

问题4：是否有证据表明高渗生理盐水能改善预后?

RCTs RCTs是多因素参与，不能合并成一个Mete分析。

一项多中心RCT研究发现使用HTS或NS对TBI患者（n=226）的进行院前复苏，用GOS-E来评估6个月的预后，结果表明两者疗效是相似的。

GRADE：高质量的证据（反对）

三项额外的RCTs，一项关于TBI患者研究（n = 60；两中心），发现相对于NS，预防应用半摩尔HTL并没有改善6个月GOS，尽管其应用可使ICP降低远远超过20 mmHg[18]。对TBI患者的另一研究，发现HTL与MAN治疗ICP增高相比，其12个月的GOS更好（69％对35％），但差异无统计学意义（p = 0.055）[47]。第三个关于TBI患者RCT，结果发现应用20%MAN与7.5%HTS，死亡率比较没有差异[20]。

由于方法的局限性，这三种RCTs被降级。

GRADE：低质量的证据(反对)。

观察性研究 纳入在INTERACT-2试验中关于ICH患者的一项倾向评分匹配研究发现MAN治疗（n = 1533）和非MAN（n = 993）治疗结果之间没有显著的差异[64]。

GRADE：低质量的证据。

一项研究报道，MAN对AIS或ICH患者的神经功能方面结局有负面影响[65]，而另一项研究报道，HTS /葡聚糖可改善低血压TBI患者的生存[66]。

GRADE：非常低质量的证据。

Asehnoune等人发现持续输注HTS治疗TBI患者，其生存率增加[67]：本研究在完成共识过程后发表，因此不能纳入。

脑缺血治疗中的液体选择6大焦点问题

现有证据分析

问题1：是否有足够的证据支持应用某种特定的液体（晶体/胶体）能够预防脑缺血（脑血流或临床）及改善预后(ESM SG3 Q1 GRADE)？

目前的研究仅关注了能否预防血管痉挛和迟发性脑缺血(DCI)，对SAH患者预后的影响尚不明确。

RCTs：3H疗法（4L晶体及胶体/天的高容量、高压力、血液稀释的液体疗法）与正常血容量治疗（2L晶体/天）相比，没有改变血管痉挛患者的比例，局部脑血流量以及1年时GOS评分（n=32，两个中心）。然而，在3H疗法组中，胶体的进一步影响尚无法评估。Lennihan等人（n＝82，单中心）同样发现，预防性的高容量治疗（包括胶体和晶体）与正常血容量疗法相比，对CBF、血管痉挛以及脑梗死均无影响。

GRADE：极低质量证据（反对）。

观察性研究：由于研究（n=12）受到单中心设计、小样本、异质性治疗方案和多样性预后的限制，我们不可能将所有研究整合成单一证据。在对6项研究的混杂因素进行调整后，我们对分级过程做出了详细说明。一些研究发现较高的液体量和正液体平衡与较高的发病率和较差的神经功能预后相关；但是，只有一个研究指出可应用胶体来增加血容量。

当寻找DCI的治疗方法时，Ibrahim和Macdonald（n=123）发现，输注胶体和正液体平衡与较差的预后有关。另一项研究（n＝288）也发现，正液体平衡与较差的功能预后相关；然而，研究中并未提及胶体是否是用来达到正液体平衡的，并且胶体由于证据缺乏而被限制使用。

在不进行混杂因素统计调整的研究中，有6项检测了液体对CBF和CBF替代指标的影响。有1项研究发现高血容量（胶体和晶体）适度增加了局部CBF，但没有提高脑组织血氧含量(PbtO 2 ) [73]，然而其他研究表明使用HTS扩容既可增加局部脑血流量，也可提高局部脑组织的 PbtO 2 [57, 74, 75].。使用蛋白扩容会降低CBF[76]，但生理盐水不影响CBF[77]。

GRADE：非常低质量证据（根据研究结果，赞成或反对）。

问题2：在脑缺血治疗过程中，液体疗法是否会影响预后？(ESM SG3 Q2 GRADE and ESM_SG3_AllQs GRADE ischemia)

虽然主要的关注点是SAH患者，但当与脑缺血主题相关时，一些有关严重缺血性脑卒中患者的研究也被纳入其中。

一项关于AIS患者（n=1267）的多中心RCT研究发现，血液稀释疗法（右旋糖酐输注后进行刺络放血）与标准治疗组相比并未改变6个月时的预后[78]。

GRADE：中等质量证据（反对）。

在AIS患者中，（观察性研究，N = 193）每日液体摄入量大于1650ml与恶性脑水肿相关[OR 13.86 (95% CI 5.11–37.60)][79]。

GRADE：非常质量别证据（反对）

其他观察性研究（未对混杂因素进行任何统计学调整，包括小样本试验及混杂因素试验，利用meta-分析进行评估）列举如下，最好仅作为提出假设的目的。

l CBF

合并脑血管痉挛的SAH患者，NS(n = 6) [80]或HTS(n = 35) [44]能够明显增加CBF，同时高容量（白蛋白、右旋糖苷和10%甘油）能够使因血管痉挛导致灌注下降的大脑半球的脑血流恢复正常[81]。相反，利用胶体和白蛋白进行扩容、通过静脉切开并输注白蛋白[82]和右旋糖胺[83]的血液稀释并不能增加脑血流。

l 临床终点事件

两项研究发现高血容量（白蛋白、甘油、右旋糖胺或是血浆）为血流动力学监测终点能够使大多数病人神经功能改善、梗死不再进展[84, 85]。样本量小、缺少血管痉挛仪器监测诊断、无明确治疗方案、未对混杂因素进行调整的局限限制了明确结论的产生。

问题3:有没有充分证据证明胶体比晶体对治疗脑梗死更好(ESM SG3 Q3 GRADE)

一项观察性研究（n=160 SAH患者）发现较高胶体量与6个月GOS预后不良相关[OR 2.53 (95% CI 1.13–5.68)]

GRADE：低质量证据（反对）

问题4:脑监测作为终点是否对脑梗死液体管理有用？(ESM SG3 Q4 GRADE)

一项有关SAH病人的研究（n=10）发现白蛋白（250 mL）能够增加心指数和改善PbtO2， 尽管样本量少，但多参数监测增加了其有限性。

GRADE：：低质量证据（赞成）

问题5 在血容量正常情况下，是否需要根据神经功能状态改变调整液体治疗？(ESM SG3 Q5 GRADE)

两项利用高血容量（白蛋白、甘油、右旋糖苷或是血浆）治疗SAH患者新发神经功能症状的研究，其中一项研究利用肺动脉导管技术指导治疗。神经功能改善、梗死未进展提示高容量治疗是有效的[84, 85]。但是这两项研究有严重局限性（样本量小、仅通过临床症状定义血管痉挛、无明确治疗方案、未对混杂因素进行调整）。

针对这两项研究推荐GRADE：低质量证据（赞成）

问题6：是否有一套指标用于脑梗死早期目标导向液体治疗？

一项有关SAH患者的RCT（n=160），通过经肺热稀释法测定全心舒张末期舒张指数，与标准液体管理相比，维持高全心舒张末期指数（GEDI）的液体管理对DCI及3个月预后较差无作用87]。然而，对高级别SAH的分析发现DCI及3个月预后较差率均明显下降。利用与作者相同的统计学方法进行再计算(DP)发现二个结果均无统计学意义(p = 0.101 for DCI and p = 0.054 for 3-month poor outcome) 。

GRADE：中等质量证据（反对）

三项观察性研究的logistic回归分析发现经肺热稀释法（心功能指数[88]、GEDI [89,

90]）与改善预后与关。

GRADE：低质量证据（赞成）

编译自：Fluid therapy in neurointensive care patients: ESICM consensus and clinical practice recommendations. Intensive Care Med. Apr ;44(4).

影响因子：12.015 PMID：29500701 DOI：10.1007/s00134-018-5086-z

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