脊髓损伤患者深静脉血栓的预防（急性脊髓损伤患者更应做好下肢深静脉血栓的预防工作）

作者：南方医科大学第三附属医院 脊柱外科护士 贾晓梦

研究表明，对于未采取预防措施的急性脊髓损伤（SCI）患者，其深静脉血栓的发生率在所有科室住院患者中最高，高达80%~100%。Smith等对108419例脊柱术后患者的调查也发现急性SCI患者术后深静脉血栓的发生率高达81%~100%。

虽然深静脉血栓的发病率这么高，但它本身的危害性并不是非常大，真正危害是血栓脱落导致的并发症和后遗症，如下肢血栓脱落可导致肺栓塞（PE）。许多急性肺栓塞患者在发病30min内可导致死亡，其中SCI死亡患者中约1/3由PE引起。

深静脉血栓具有发病率高、起病隐匿、早期诊断困难、后果严重及治疗费用高等特点。所以现在越来越重视深静脉血栓，不仅要治疗更要预防。

今天，我们就来说说这个可怕的隐藏型杀手！

什么是深静脉血栓？它是如何形成的？

深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。

静脉血栓形成的三大因素：

1.静脉血流滞缓

静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成，是下肢深静脉血栓形成的首要因素。

2.静脉内皮的损伤

静脉内皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。

3.血液高凝状态

手术、烧伤、严重脱水、晚期癌肿、避孕药、大剂量使用止血药、输血等都可导致血液高凝。

在以上三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，但单一因素尚不能独立致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。

临床上深静脉血栓有95%以上发生于下肢，主要是因为下肢静脉行径比较长，加上为了克服地心引力，使血液能够正常回流，下肢的静脉瓣多且发达。下肢静脉血栓以左侧多见，为右侧的2-3倍，也是因为它的解剖生理特点，左髂静脉行径较长，背靠脊柱，前有腹主动脉分支右髂总动脉的骑跨，常会压迫左髂静脉，致左髂静脉血液回流缓慢，从而增加血栓形成的机率。

深静脉血栓形成后一般出现什么症状？

1. 疼痛

主要是血栓激发静脉壁炎症反应和静脉急剧扩张，刺激管壁内神经感受器所致。

Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。

2. 肿胀

血栓形成后静脉血液回流受阻，血液淤积导致肢体肿胀，特别注意以下两种情况：

股青肿：是指患肢广泛性血栓形成，下肢静脉血流完全阻塞，患肢迅速肿胀，皮肤呈青紫色，疼痛剧烈。

股白肿：是指如果股青肿进一步加重，下肢张力继续增加，导致患肢动脉痉挛，肢体发凉、苍白、皮肤水疱、足背动脉消失，这种情况称为股白肿，也是最为严重的一种情况。

以上两种情况都需要迅速的外科处理，否则有发生肢体坏疽的危险。

3.浅静脉曲张及皮温皮色变化

由于血液回流受阻，对应的浅表静脉会出现扩张，可摸到条索状物，并有压痛，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。

4.全身反应

如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5℃。

5.肺栓塞

下肢深静脉形成后可脱落，导致肺动脉栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。三大体征为肺部湿罗音、肺动脉瓣区第二心音亢进、奔马律。预防比治疗更重要。

怀疑深静脉血栓形成需要做什么检查呢？

1.血液检查

可有D-二聚体升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成。

2.超声多普勒

可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。

3.CT静脉造影和肺动脉造影

是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。

4.静脉造影

是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但是为有创检查。

下肢深静脉血栓胜在预防，该如何预防呢？

物理预防：

分级压力袜或弹力袜、间歇充气加压装置（IPC），持续被动活动装置，肌肉电刺激。

药物预防：

药物预防是防止深静脉血栓和肺栓塞发生最有效的方法，但脊柱脊髓损伤患者是否使用药物预防仍存在争议。因为药物预防可能增加伤口渗出，甚至增加脊髓内出血及硬膜外血肿等并发症风险，故国内学者多不推荐使用药物预防。

重点观察：

早期的深静脉血栓患者一般无疼痛表现，故应严密观察肢体是否肿胀、皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮肤张力增大等。加强对深静脉血栓形成的高危和极高危患者的观察和护理，注意观察患肢颜色、皮温、及肿胀程度。禁止双下肢静脉穿刺及输液。

基础预防告知患者改善生活方式，如控制血糖、血脂、戒烟、戒酒等，均可降低深静脉血栓形成风险。

（1） 预防血液黏稠：饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，宜进食低脂且富含纤维素的食物，富含卵磷脂的豆制品、禽蛋鱼类和含维生素C的水果及蔬菜，保持大便通畅，防止腹内压增高，影响下肢静脉回流，多饮水每日2000ml以上。

（2） 避免血管壁损伤：避免小腿受伤，防止静脉炎和血栓。

（3） 戒烟，烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，一氧化碳和焦油可以破坏我们的血管内皮。

（4） 促进血液循环：主动被动运动，运动持续时间2-3h，每15min/次，鼓励足趾常主动活动，抬高患肢20-30°，避免在腘窝下垫硬枕和过度屈髋。第一步：单手掌沿小腿自下而上环形按摩并提拉小腿肌肉

第二步：双手指腹相对交替轻拍小腿肌肉

第三步：拇指与其他四指分开握四脚趾做足趾的屈伸运动

第四步：环形按摩大腿

下肢深静脉血栓胜在预防，做好预防工作比发病后积极治疗更重要！

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