二尖瓣关闭不全的案例分析（微课堂ECHO疾病篇二尖瓣关闭不全的超声诊断基础）

“

经过前两节课的学习，大家对二尖瓣狭窄的超声诊断思路及技巧是否有了进一步的认识呢？本节课，谢老师将继续为大家介绍二尖瓣关闭不全的有关知识。

”

1

二尖瓣关闭不全的常见病因

1.瓣膜自身病变：如先天性病变（瓣叶裂、双孔瓣）、二尖瓣粘液性变、二尖瓣脱垂、风湿性瓣膜病、退行性病变、感染或医源性瓣膜穿孔等。

2.相关结构病变：如二尖瓣腱索断裂、乳头肌功能不全或断裂、瓣环扩张等。

2

超声心动图观测内容

1.二维超声心动图

观察瓣叶、腱索、乳头肌等结构改变，观察瓣叶活动，测量病变范围及房室大小。

2.M型超声心动图

观察二尖瓣瓣叶活动、关闭曲线。

3.彩色多普勒超声心动图

观察瓣口反流情况，评估反流程度和反流量。

4.频谱多普勒超声心动图

测量二尖瓣瓣口反流流速，估测跨瓣压差。

3

二维超声心动图

1.瓣膜粘液性变、瓣膜脱垂

图1

观察图1可见，二尖瓣瓣叶增厚，腱索冗长。收缩期二尖瓣前叶有“吊床样”改变，脱向左房侧，超过瓣环平面（＞2mm）。

2.二尖瓣腱索、乳头肌断裂

图2

观察图2可见，断裂的腱索或乳头肌回声呈断续的点线状，断裂腱索随瓣叶呈“挥鞭样”运动，收缩期甩入左房，舒张期返回左室。

3.风湿性瓣膜病

图3

观察图3可见，瓣膜增厚、僵硬，以瓣尖为主。瓣叶挛缩导致瓣叶对合不良。此外，由于左房扩张，瓣环扩大，加重了二尖瓣关闭不全的程度。

4.瓣膜穿孔

图4

观察图4可见瓣膜穿孔，瓣叶回声连续中断，血流从回声中断处流入左房。感染性心内膜炎患者可见瓣叶脓肿，呈瘤样改变，部分患者有赘生物形成。

5.先天性瓣叶裂

图5

图5为左室短轴切面动图，提示先天性瓣叶裂患者，多见于二尖瓣前叶。瓣叶裂隙可从边缘延伸到瓣根，二尖瓣水平短轴可见瓣叶裂口。

4

M型超声心动图

图6

观察图6可见，收缩期二尖瓣前后叶瓣间有大小不等的关闭裂隙，瓣叶收缩期CD段（图中箭头所指部位）后移呈“吊床样”改变。

5

彩色多普勒超声心动图

图7

观察彩色多普勒超声心动图（图7）可见二尖瓣左房侧有明亮的、五彩镶嵌的血流信号，测量反流束的长度、宽度、面积及左房面积比等指标则可对二尖瓣关闭不全的程度进行评估。

图8

二尖瓣反流方向多样，可为中心性或偏心性。当二尖瓣出现偏心性反流时，多提示器质性病变，此时可观察到瓣膜脱垂时反流方向与脱垂瓣叶相反（图8A）。图8B可见二尖瓣反流沿前叶走行，据此可诊断为二尖瓣后叶病变。

图9

通常情况下，若为房室扩大导致的瓣膜反流，反流方向多为中心性（图9）。

6

经食管超声心动图（TEE）

图10

相比经胸超声心动图，TEE探头更靠近左房，到二尖瓣的距离更近，频率更高，因此，对于观察二尖瓣瓣叶具有非常大的优势，可更加清楚地显示二尖瓣瓣叶病变及反流情况。图10A可见TEE显示下的瓣叶脱垂所形成的瘤样结构，图10B可更加明显地看到从左室流向左房的二尖瓣反流。

7

三维超声心动图

图11

图12

三维超声心动图也有助于观察二尖瓣的瓣叶情况。TEE（图11）能更加清楚地观察瓣叶脱垂范围和程度，经胸超声心动图（图12）则可见部分瓣叶脱向房室的结构。

8

二尖瓣关闭不全的定量诊断

图13

9

超声诊断注意事项

1.在诊断二尖瓣关闭不全程度时，不能仅依据反流束的长度、宽度或面积判断，要综合考虑反流束的所有指标。

2.影响二尖瓣反流程度的因素包括左房顺应性、左房压力、左室压力和收缩功能。

3.当二尖瓣口反流束为偏心性时，易低估反流面积和严重程度，此时应结合心腔大小和反流束最小截面宽度综合考虑。

4.适当调节仪器，避免彩色增益、壁滤波、探头频率、脉冲重复频率、探头放置位置等因素影响彩色多普勒反流束的大小。

5.TEE比经胸超声心动图更敏感、准确地显示二尖瓣瓣叶结构及反流。

,