心衰全面评估流程（指南心衰分类诊断和评估）

近日，我国发布了中国心力衰竭诊断和治疗指南2018。根据国内外最新临床研究成果，参考2017年ACC/AHA、2016年ESC等发布的相关指南，新版指南对2014版指南进行了全面更新。对于心衰的分类及诊断评估，新版指南有重大调整，下面是要点总结。

一. 心衰分类及分期

根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，EF<40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，EF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，EF 40%~49%）（表1）。射血分数临界范围的提出有利于早期干预，或能延缓心衰的发生。

根据心衰发生的时间、速度，将心衰分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰，如免疫及炎症介导的心肌损害、内分泌代谢性疾病等。识别这些病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。

目前认为心衰是慢性自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。根据心衰发生发展过程，将心衰分为以下4个阶段，阶段A（前心力衰竭阶段）、阶段B（前临床心力衰竭阶段）、阶段C（临床心力衰竭阶段）、阶段D（难治性终末期心力衰竭阶段）。

纽约心脏协会（NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法，常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。

二. 心衰的诊断和评估

心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见下图。

首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1），再进一步确定心衰的病因和诱因；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。

（一）心衰的症状和体征

详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（IC）。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，心衰患者的症状和体征有较大的个体差异，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。对特发性扩张型心肌病患者，应询问患者3代家族史以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断（IC）。

体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（IB）。颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。

（二）常规检查

1. 心电图

所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度等。心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图（IC）。

2. X线胸片

对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰（IC）。

3. 生物标志物

3.1 利钠肽

B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）测定：利钠肽检测推荐用于心衰筛查（IIaB）、诊断和鉴别诊断（IA）、病情严重程度及预后评估（IA）。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险（IB）。

BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L时通常可排除急性心衰。BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。

诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50岁以上>900 ng/L，75岁以上应>1 800 ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率<60 ml/min）时应>1200 ng/L。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。

多种心血管疾病和非心血管疾病均会导致利钠肽水平增高，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。临床工作中应注意结合患者的病史进行分析。

3.2 心脏肌钙蛋白（cTn）

推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估（IA）。

3.3 反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物

如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向。

4. 经胸超声心动图（IC）

经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。LVEF可反映左心室收缩功能，推荐改良双平面Simpson法。对于存在发生心衰风险的患者，应考虑采用组织多普勒和应变成像以识别临床前的心肌收缩功能异常（IIaC）。

5. 实验室检查

血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽可作为心衰患者的初始常规检查（IC）。

（三）特殊检查

心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者。

1. 心脏磁共振（CMR）

CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的"金标准"，当超声心动图未能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。CMR也是复杂性先天性心脏病的首选检查方法（IC）。

对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强（LGE），以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害（IIaC）。LGE和T1成像是评估心肌纤维化的首选影像检查。对于疑似心肌炎、淀粉样变、结节病、Chagas病、Fabry病、致密化不全心肌病和血色病的患者，推荐采用CMR来显示心肌组织的特征（IC）。

2. 冠状动脉造影

冠状动脉造影适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者（IC），合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史患者（IC），有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者（IIaC）。

3. 心脏CT

对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄（IIbC）。

4. 负荷超声心动图

运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。对存在劳力性呼吸困难，LVEF正常但静息舒张功能参数未能做出诊断的患者，负荷超声心动图有一定辅助作用。

5. 核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像

当超声心动图未能做出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（IIaC）。核素心肌灌注显像包括单光子发射计算机断层成像（SPECT）和正电子发射计算机断层成像（PET），可用于诊断心肌缺血。代谢显像可判断心肌存活情况。

对心衰合并冠心病的患者，在决定行血运重建前，可考虑用心脏影像学检查（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）评估心肌缺血和心肌存活情况（IIbB）。

6. 心肺运动试验

心肺运动试验能量化运动能力，可用于心脏移植和/或机械循环支持的临床评估（IC），指导运动处方的优化（IIaC），原因不明呼吸困难的鉴别诊断（IIaC）。心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者。

7. 6分钟步行试验

6分钟步行试验用于评估患者的运动耐力。6分钟步行距离<150米为重度心衰，150~450米为中度心衰，>450米为轻度心衰。

8. 有创血流动力学检查

在慢性心衰患者中右心导管和肺动脉导管检查适用于以下情况，（1）考虑心脏移植或机械循环支持的重症心衰患者的术前评估（IC）；（2）超声心动图提示肺动脉高压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及其可逆性（IIaC）；（3）对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患者，为调整治疗方案可考虑行此检查（IIbC）。

9. 心肌活检

心肌活检仅推荐用于经规范治疗后病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者（IIaC）。不推荐用于心衰患者的常规评价（IIIC）。

10. 基因检测

对肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推荐基因检测和遗传咨询。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遗传起源，也可考虑基因检测。

11. 生活质量评估

生活质量评估运用心理学量表，对心理健康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。心衰特异性生活质量评估工具较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表。

三. 心衰预后评估

下列参数与心衰患者的不良预后相关：LVEF下降、利钠肽持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷等。

来源

中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018。中华心血管病杂志2018 年10月第46 卷第10期。

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