躯体形式障碍怎么诊断（躯体症状障碍诊疗策略）

躯体症状障碍(somatic symptom disorders)是DSM-5中的一个新的分类名称，这类障碍的共同点是存在突出的与显著痛苦不适和损害相关的躯体症状。躯体症状障碍患者不仅受到与症状相关不适折磨，同时也存在焦虑、抑郁等多种心理症状的困扰；并在多个因素的共同影响下造成过度医疗^[1]；DSM-5躯体症状障碍的“前身”躯体形式障碍年医疗资源消耗占美国全部医疗费用的16%以上^[2]，是其他心理疾病患者的2倍多^[2]。躯体症状障碍虽然是一种患病率高的心理疾病，但患者却因为疾病认知和病耻感等原因多不到精神/心理科而就诊于其他专科^[3]。国外调查显示综合医院中躯体形式障碍患者高达10%^[4-5]。尽管躯体症状障碍患者如此之多，但漏诊误诊率却很高^[6]。研究发现北京大学第三医院内科和神经内科医师对该院42例躯体障碍识别率为28.75%^[7]。刘海生等^[7]调查综合医院临床医师对该病的知晓率，结果显示：三级医院只有30.7%，二级医院为1.3%，一级医院为0%。对躯体症状障碍正确有效的治疗更无从谈起，因此躯体症状障碍的诊断及治疗是一个值得探讨的问题。

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诊断策略

1.1诊断概念的变迁及特点

既往的基于生物医学模式的“医学无法解释症状”即“查无实据”或没有器质性病理变化的躯体症状。1980年出版的DSM-Ⅲ及后来的 DSM-Ⅳ将较为严重的这些症状归于为“躯体形式障碍”。引入“躯体形式障碍”这一诊断名称，被认为是基于相对明确的理论（认为心理是其病因）与更系统的分类，目的是更有利于治疗；存在的不足之处也显而易见，但总的来说至少有两个:第一,“躯体形式”暗指心理原因导致躯体痛苦。这使患者难以理解、不能接受这个诊断，也不就诊于精神或心理专科; 第二, “躯体形式”仍然意味着躯体、心理二元论思维，即仍有秉承“医学无法解释”之生物医学模式之嫌，这决定了其诊断思维主要是排除（躯体疾病）性诊断^[8]。

躯体形式障碍的“排除性诊断”存在不少问题。首先，过于严格不易操作的“排除”要求一方面导致流行病学调查难以标准化和大规模实施，因而这类疾病至今没有较为权威的流行病学数据。另一方面即使调查也会因躯体化障碍诊断标准过严使其流行率不高，与临床实际情况不符^[9]；而“未分化”或“非特定”躯体形式障碍患病率过多，但这种模棱两可的诊断会引起患者对医生的能力产生怀疑。其次，排除性诊断标准强调了“身心二元论”：一方面易导致认为只要当“医学检查”不能证明其有明显的器质性问题时, 就可简单地将其丢到躯体形式障碍这个诊断的“废纸篓”中，这当然易导致误诊，甚至导致躯体疾病的漏诊；另一方面，既然不是躯体的那么就是心理的，而绝大多数患者和医生会认为心理的就是主观的、可控的，从而易导致医患双方将这种疾病患病责任归因于患者的主观因素，增加患者的病耻感。

DSM-5将“躯体形式障碍”改名为“躯体症状障碍”，似乎有意规避上述问题。DSM-5“躯体症状障碍”不再以“医学无法解释”等排除性诊断作为主要诊断思维，而是要求基于患者内心痛苦、躯体不适、社会职业功能或生命质量下降等心理、生理和行为表现或诊断特征进行诊断。这种基于阳性症状或特征的包含性（inclusive）诊断思维有利于提高诊断的效度^[10]。而“躯体症状障碍”似乎声明不再坚持“身心二元论”，试图减少暗示患者疾病的心理原因甚至主观责任，进而引起加重病耻感等的可能性。

虽然新的诊断标准相对于旧的标准似乎有了一定的改进，但并非说明DSM-5已足够完善。首先，躯体症状障碍的A诊断标准会不会造成过度诊断，这一问题一直深受研究人员以及临床工作者的关注。有研究^[11]表明有81.6%以上的普通人群在一周之中存在着躯体症状，因此这在A标准中很容易就被满足。另外，DSM-5中没有很好地区分单一症状与多个症状综合征，缺乏诊断足够的症状临界值，这对诊断的临床效用造成严重的威胁^[12]。其次在新的诊断中一直强调“不正常的疾病行为（abnormal illness behavior）”，却未描述其明确的特点。病情的不同、患者的不同、医务人员的不同，疾病行为就存在着多种不同的特征^[13-14]。目前，虽然已针对“不正常疾病行为”特点设计了量表，但该量表临床应用还很少^[13]。当然，更重要的是，躯体症状没有相应的不可逆的器质性病理变化仍应是躯体症状障碍这类“功能性躯体障碍”的本质特点^[15]。

尽管躯体症状障碍诊断标准的建立不再是排除器质性疾病的思路，但诊断是为治疗服务的；而治疗的顺序首先是影响生命更多更重的疾病。因此，躯体症状障碍的诊断应同时兼顾排除性诊断思维，以排除可能存在的躯体疾病，避免躯体疾病的误诊与漏诊。当患者确有器质性疾病表现，但这种器质性疾病无法完全解释躯体不适症状及其痛苦和功能损害时，应同时诊断器质性疾病和躯体症状障碍。研究发现躯体形式障碍、抑郁、焦虑的诊断重叠率高达79.6%^[16]，因此还要考虑患者是否合并有焦虑、抑郁、酒或物质依赖、人格等，即注意心理共病的诊断。

1.2诊断过程中的问题及对策

受传统医学模式影响，患者会极其关注自己躯体的症状^[17]，认为自己的症状是严重躯体疾病的表现^[18]，担心医生不重视其症状^[19]，因此期待医生给自己做相应的彻底的检查。同时，这类患者往往缺乏内心洞察力^[17]，并且多数患者由于害怕社会歧视及其他负面影响，通常不愿将自己的症状归因于精神心理问题，因此许多患者不和医生谈心理或情绪方面的问题^[20]。另外，传统医疗模式也影响医务人员的诊断思维，由于担心误诊或漏诊，又或不愿意相信患者的症状是社会心理因素导致，医生也往往投入大量的时间与精力去寻找导致患者症状的生物或病理学证据，很少将躯体化症状的原因与社会心理因素联系起来^[21]。

因此，在遵守等级诊断，兼顾排除性诊断思维时，要利用检查结果（科学证据）告诉患者其担心的严重疾病检查没有阳性发现，至少目前没有临床意义的某种器质性疾病存在。有人认为只有在医务人员启发下，患者才能将自身的躯体症状与其心理社会原因联系起来^[20]，这可为后续的心理干预做铺垫。但要特别注意过早地将二者联系，会引起患者的阻抗和病耻感。因此这种启发应在充分评估患者之后，且最好是在患者症状好转之后，用患者能接受的内容和形式进行。

躯体症状障碍多为慢性过程，遗传、感染、发育、性格等多为其发病素因，生活事件、不良生活方式、医源性因素、患者角色、认知期望、暗示和自我暗示、抑郁、焦虑及文化等因素多为发病的诱因或维持因素^[22]，应在诊疗过程中充分考虑并积极避免、消除或纠正。

1.3医患沟通过程中的问题及对策

躯体症状障碍患者通常搞不清自身状况，会将疾病症状和非疾病情况结合起来描述，解释方式多是混乱的^[17,19]、复杂和矛盾的^[18]。患者这样做是因为症状的复杂多变性，对病因的不理解和对疾病预后的担忧。由于没有生物医学证据的支持，患者为了使得就诊合理化^[18,20]，往往利用夸大的情感言语与行为^[21]。医生则首先缺乏相应的“共情”能力，无法完全了解患者真正关注的东西是什么。在回答患者的问题时，又往往只是基于生物医学检查的证据。但由于没有明显的生物医学证据支持，因此大多数时候，医生都只是给予患者一些含糊不清或说服性不强的解释^[23]。其次，大多数医生都缺乏对患者的洞察力^[24]，因而常常忽视患者的想法或疾病信念，并急迫地希望患者能接受“心身疾病或心理障碍”这些概念对其症状的解释与治疗^[25]。但患者却希望围绕生物医学的范围来讨论自身的症状^[26]。另外，多数医生在解释病因及治疗方法时使用大量专业术语，直接告知患者疾病与心理、精神因素相关，或因无器质性病变而给出一个模棱两可的解释，甚至告诉患者“无病”。患者因听不懂解释而不相信诊断，甚至加深对疾病特殊性和严重性的担忧，导致在经过一些治疗之后仍没有改变对自己疾病的理解，并且拒绝依从医生给予的建议^[27]。

因此，医生应保持积极、理解、支持的态度与患者沟通，清楚且简洁地告知患者的躯体和实验室检查结果无异常，尽量少用专业术语。在了解患者自己对症状的病因解释的基础上对疾病做出符合患者文化能被患者理解的科学解释，使患者更接纳自己所患的疾病，为后续的治疗做铺垫。健康焦虑是躯体症状障碍患者的显著特征，只告诉他们没有患什么病而不告诉他们患了什么病是不够的；要告知患者患的是一种相当常见的无明显器质性病变的疾病，可引起严重不适并影响工作和生活。要使患者理解医学确信这些症状并非患者有意为之，也无法通过主观努力消除，且有方法治疗或缓解该疾病，但需要医患之间密切的合作，使患者能信任且积极配合医生的治疗。

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治疗策略

2.1治疗目的顺序

疾病医疗救助的一般顺序首先是挽救生命，接着是解除症状及其痛苦，然后是恢复功能，最后是提高生命质量。除外挽救生命，此类患者前来就诊的主要目的是为了消除痛苦与缓解症状。但很多研究发现，当医生极力消除患者的某种或多种躯体症状后，患者会很快被新的躯体症状所困扰。研究表明，患者角色是躯体症状持续存在的重要原因之一，帮助患者恢复社会角色功能，学会带症状生活，比直接针对症状治疗更有效。这也是森田疗法治疗神经症患者的原则之一。但要注意，患者就诊是来治疗他所关心的症状的，“带症状生活”对大多数这类患者来说是难以接受的。因此，明智的做法是既让患者认为其症状得到了全力诊疗，又让患者发现、获得恢复角色功能的益处。

2.2药物治疗

目前尚无针对躯体症状障碍发病机制的“特效药”，患者由于症状的不同，往往就诊于各个专科。医生会根据患者的躯体症状开相应作用机制的药物（例如：胃肠动力药、活血药等），但该病不是局部病变^[28]，因此效果不佳。临床上使用这些药物更多地是满足患者的心理需求，并为其他治疗铺垫。

抗抑郁药物等精神药物却对此类患者有着不错的疗效[29]，虽然具体药理机制不清，或许躯体症状障碍存在抑郁类似的神经机制？亦或这些药物缓解了躯体形式障碍共患的睡眠障碍、焦虑、抑郁、人际关系敏感等心理问题^[16]？不管机制如何，应用适量精神药物对此类患者是有益的：不但能缓解其心理症状，而且能在一定程度上改善其躯体症状。但由于病耻感等原因，患者可能会拒绝服用这类药物。

因此，一方面为了满足患者诊疗的心理需求，必要时适当用一些对症治疗的药物（例如胃肠动力药等）；另一方面，为了使患者接受更有效的治疗，医生要在问诊过程中充分了解到患者可能存在的心理共病（失眠、抑郁等），并以此为切入点对患者进行精神药物干预。对于无心理共病或否认心理原因的患者，笔者认为一定不要强加精神药物治疗于患者；应根据患者文化背景做能使患者接受此类药物治疗的沟通、解释，使患者知情同意后才能用药。如能理解神经系统支配全身的患者会更易于接受抗抑郁药物作用于神经递质可能治疗并非局部原因（因为局部检查正常）所致的躯体症状。

2.3非药物治疗

常见躯体症状障碍的非药物干预手段包括心理、物理、运动、放松及其他替代医学治疗（原则上禁用手术、介入等侵入性治疗）。运动、放松等非药物方法可以减轻慢性疼痛^[30]，能有效地减轻患者的焦虑抑郁等情绪。并且患者通过自身力所能及主动锻炼，能建立起面对疾病的自信心，体会到对疾病的控制感，改变对“患者角色”的认同，提高对其他治疗的依从性。心理干预能帮助患者找到合理的原因来解释症状，调整错误的疾病认知和信念，改变期望，减少患者角色行为，恢复正常的角色功能。认知行为疗法（CBT）^[31]是唯一具有足够实证支持对躯体症状障碍具有确切疗效的心理疗法。

但是，尽管心理干预是治疗躯体症状障碍的有效方法，但一方面由于患者根深蒂固的生物学归因、讳莫如深的病耻感及其他社会文化因素的影响，患者多对心理治疗不接纳，去精神心理科接受心理治疗就更难。另一方面，能提供系统心理治疗专业人员不多，尤其在非精神心理科。因此，一种简单易学的能被非精神心理科医生掌握的且“心理标签”不明显的有效的心理治疗方法应会深受欢迎。本文和读者分享一种我们基于心理干预的共通有效因素[32]和动机访谈总结归纳出一种简单实用的治疗性沟通技术——悦纳沟通（willing acceptance communication）。

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悦纳沟通

悦纳沟通包括七个有一定顺序但又可灵活重复运用的基本沟通技术，首字母构成英文领导单词（leaders），恰表明了悦纳沟通的乐意接纳患者及其症状、改变与否尊重患者自主的引导(引领、导向)式沟通风格。具体包括：积极倾听（Listen）和观察（Look），通过听话听音，察颜观色，了解症状、疾病、患者。包括疾病的发病因素、诱因以及维持因素，患者的态度、期望等；技巧询问（Enquire），多利用开放式提问，激发患者改变的动机。询问患者对自身的症状和疾病的解释、处置观点等，以了解患者对自身疾病的了解程度和存在的错误认知，找到作出既符合科学又符合患者文化的能被患者接纳的解释方式和切入点，为后续治疗做出铺垫；关爱肯定（Affirm）：据研究，大多此类患者隐晦表达自己期望从医护人员那里得到情感支持与肯定^[33]。关心、肯定、鼓励患者的积极认知、能力、知识、成就等，有利于改善医患关系、提高治疗信心促进积极的改变；解释讨论（Discuss），乐意接纳或悦纳患者及其对症状的解释，清晰明了地解释回答患者的疑问，理解并适当地满足患者的合理要求。当发现患者认知或行为改变的迹象时，与患者讨论“改变”的利与弊，有技巧地铺垫并提出正确的解释和治疗的观点与方法；表达共情（Empathy），设身处地并真诚表达对患者的想法、情感的理解。要让患者知道其所患的疾病与其他疾病一样并非患者主观有意而为，无法通过主观努力消除。切忌先入为主地、有意无意地追究其主观上对疾病的责任；有限保证（Reassure），利用科学证据（检查结果）使患者放心其担心的疾病目前没有，应清楚地告诉患者其疾病是一种非器质性病变的常见疾病，可引起严重不适并影响工作和生活，但不会致死或致身体残疾，而且有办法治疗但要患者密切配合；梳理建议（Suggest），梳理总结会谈内容，在医患平等磋商的基础上提出下一步具体诊疗方案，如药物、心理、锻炼，逐步恢复工作和社会活动等。

总之，与其他躯体或心理疾病相比，躯体症状障碍在临床表现、患者认知和就医行为等方面均有自己独特的特点，其诊断、治疗和沟通当然也需要运用相应的不同的策略和方法。本文对此作了较为系统的探讨，希望能为临床各科医生提供帮助。

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