直肠癌必须要切除大肠吗（患大肠直肠癌一定切除肛门）

近年来，大肠直肠癌发病率逐渐攀升，很多人一听到大肠癌就担心要切除肛门而害怕治疗，其实肿瘤在肠道的位置不同，其治疗方法和治疗预后也是不同的。

一般的下消化是指从回盲瓣到肛门的范围。大致可分为四个部分，由盲肠、结肠（可分升、横、降、乙状结肠）、直肠、肛门所组成，主要功能是将食物残渣中的水分重新吸收、让粪便成形，也是粪便储存的地方。大肠（盲肠及结肠）发生的癌症一般统称大肠癌，其实肿瘤长在大肠的部位不同，治疗方式和预后也有所不同，在医生眼中，大肠癌和直肠癌，甚至可说是不同的癌症。

大肠总长度约120-140厘米，呈现一个门字样，占据了腹腔的四周。过去大肠癌主要发生在乙状结肠，但随着大肠镜检查的普及，由于可以检查整个大肠，因此右边大肠、也就是升结肠，发现肿瘤的比例也有所提高。

直肠则是乙状结肠以下、肛门以上的一小段肠道，长度约12-15厘米，最主要的作用是储存粪便。肿瘤如果长在肛门往上15厘米内的距离，就称为直肠癌。直肠因为最接近肛门口，容易检查，因此发现癌症的几率相对高，比例约占大肠直肠癌的三分之一。

临床上直肠癌的手术处理，会比大肠癌来得困难些。

一方面是与解剖的位置有关，不同于大肠癌位于腹腔内，直肠癌位于比较狭窄的骨盆腔，旁边有不少骨骼存在，而且相比较来说男性的骨盆腔比女性狭小，所以手术可以操作的空间有限。

另一方面是否保留肛门需要考虑。结肠的肿瘤手术切除，其实不用考虑这个问题，因为结肠较长，不过手术的时候为了清扫肿瘤，会在肿瘤前后两端多切一部分，大约就是5-10厘米，保证清扫干净。

但对直肠肿瘤来说，长度有限，患者一般都想保留肛门，所以清扫距离有限，只是多切除1厘米左右。

是否保留肛门，还是要根据肿瘤的位置和患者的想法要求，应该和医生一起探讨所有可能性，目前的医疗手段，治疗医生考虑是能保留肛门就尽量保留，但如果是低位直肠癌，也就是肛门上5厘米以内的肿瘤，那么就要先把肿瘤清干净，之后才考虑肛门是否保留的问题。

低位直肠癌患者即使接受肛门保留手术，由于剩下的肛管有限，多半会影响排便控制，只是症状轻微或严重的差别，称为低位前切除综合征，患者的排便习惯会出现波动式变化，可能一天拉十多次、过几天又便秘，对生活造成很大困扰，出门在外时不知道何时需要找厕所。

所以，对直肠癌患者来说，手术后排便方式一定会改变，只是造成的影响是大或小。一般建议可以通过调整饮食，比如减少蔬果等纤维素摄取量来减少排便量。有些病人认为饮食忌口和排便的不确定性，会影响生活质量，选择做永久性人工肛门；也有人原本坚持保留肛门，但后来因为排便的问题太大，又动第二次手术改做人工肛门。

但如果肿瘤已经侵犯到外括约肌，多半不建议硬要保留肛门，因为外括约肌是控制排便用，肿瘤侵犯势必需要切除外括约肌，日后就会面临大便失禁的问题，做人工肛门是较为妥善的方式。

在肿瘤没有侵犯到外括约肌的情形下，如果要保留肛门，目前有两种常见的术式：直肠拖出手术或括约肌间切除，原理都是切除内括约肌，保留外括约肌及肛门。

大肠癌患者一般不需要切除肛门，但有时需要做暂时性的人工肛门，比如阻塞性大肠癌，先做暂时性的人工肛门帮助排便，目的是减压，让胀起来的肚子消下去之后，再动手术切除肿瘤以及移除人工肛门。

虽然这个人工肛门只是暂时性，并非永久存在，但有些患者仍介意随身有粪袋，这时另个选择是先放人工支架，让肠子通畅，再做清肠工作、准备手术。

直肠癌手术方式包括传统开腹、腹腔镜等手段，这些方式都可以将肿瘤清除干净，只是方式和费用不同，一般来说损伤越小，越先进的一些手术方式，也就越贵，但先进的手术方式也不一定就适合患者。

比较这些手术方式，腹腔镜和传统开腹手术相比，最大优点就是伤口小、恢复快、疼痛较少，不过并非每个患者都适合，如果手术中无法确保肿瘤可清除干净，可能再转用传统开腹手术。

不同于其他癌症通常手术后才做放射线治疗或化学治疗，直肠癌通常是手术前先进行，目的是希望肿瘤可以缩小，便于手术切除，以利于肛门的保留，临床上适用对象主要是直肠癌中期患者。至于手术后是否需要进行辅助性化疗，目前没有大规模临床试验证实有效，过去是基于大肠癌有效，所以直肠癌也对照处理，对术后病理报告偏向预后不佳的患者，建议做辅助性化疗。

至于肿瘤已经转移出去的晚期直肠癌，治疗选择主要是靶向药物。

目前一般采用的靶向药物有数种，不过常用的是包括血管新生抑制剂或表皮生长抑制剂，临床上都与化疗合并使用，使用哪一种需视病况决定使用，比如检测KRAS及NRAS基因没有突变，才可使用表皮生长抑制剂的靶向药物。

整体来说，晚期患者治疗有反应，平均存活期约30个月。至于现在热门的免疫治疗，在大肠直肠癌的应用是有条件的，必须带有基因型MSI-H，使用免疫治疗才有效，但费用较高，临床上应用不多，主要是符合的患者比较少。

大肠癌的癌前潜伏期长，早期发现的治疗效果良好。建议普通人，每2年做一次粪便潜血检查，如果检查出阳性可进行肠镜检查，40岁以后尽量做一次肠镜检查。大肠直肠癌目前治疗方式很多，早期大肠癌在配合治疗下，5年存活率甚至可以大于9成。

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