身体虚弱的老人能做胃镜肠镜吗（老年病人的无痛麻醉胃肠镜检查）

梁庆伟，解放军306医院，麻醉科

八十岁老人甚至九十岁老人的无痛麻醉，是现代舒适医疗的重要部分常规项目。麻醉医生凭借丰富的临床工作经验，进行详细评估，确认心肺功能可以耐 受中深度镇静麻醉后。老年患者进入诊室，鼻导管吸氧，监护血压、脉搏、血氧饱和度，缓慢推注短效静脉麻醉药，老人进入睡眠状态。“睁眼，醒一醒”，伴随着 工作人员的呼声，老人睁开了眼睛。“检查做完了？”，大多数老人醒来第一句都是这么说，没有痛苦的回忆，没有痛苦的检查，超出老人们的想象。

下面详细介绍一下老年麻醉特点：

随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻 醉已占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证 围术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。

一、衰老的生理变化对麻醉的影响

由于机体受内外环境各种因素的影响，衰老与年龄并不完全同步。同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同，个体差异大，一定要具体病人具体评估。

（一）循环系统

衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大。心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低，加之维持心脏收缩的酶和ATP逐年减少，致心肌收缩力减弱。 据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2。临床发现，即使是无重度心血管并存疾病的老人，其心输出量和射血分数仍维持在正 常范围内，但由于其贮备力不足，遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降，心肌供血不足的症状。随着年龄的增加，副交感神经张力增高和 心脏起博细胞的减少，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药物的反应也较差，而心率的减慢又直接影响心输出量。缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著， 常是导致术中心博骤停的原因。高位硬膜外阻滞时应高度警惕。老年人衰老过程中，大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失，外周血管阻力增加，是导致血压升高和左 心肥厚的主要因素。左室压力/容量曲线变陡，需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量，围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰、肺水肿。血压过高 易致脑溢血；血压过低，尤其是舒张压过低（＜8.0kpa或60mmg）可致冠脉灌注低下，引起心肌缺血，心绞痛等。

随着年龄增加，自主神经兴奋性降低，机体对儿茶酚胺及抑制β—肾上腺素能兴奋的能力减弱。导致心血管对应激反应的调控能力降低，术中血压、心率易于波动。

（四）消化系统与肝脏

随着年龄的增加，消化系统功能逐渐减弱，但与围手术期和麻醉关系最密切的是肝脏的变化。

老年人的胃肠动力减弱及各种消化酶分泌的减少，致消化和吸收功能减弱。胃排空减弱表现为液体排空减慢，而固体食物的排空与青年人相差不大。老年人胃酸、内因子等分泌减少，影响了铁的吸收和维生素B12的吸收，导致老年人缺铁性贫血。

老年人肝细胞呈退行性变，肝细胞功能及肝血流量亦逐年下降。与麻醉密切相关的是肝微粒体酶系统功能下降，解毒功能降低。经肝生物转化的麻醉药降 解减慢，半衰期延长。缺氧、低血压、输血等均可致肝功能损害，故麻醉管理不但要注意药物的选择，更要注意预防缺氧和维护血流动力学的稳定，保证肝细胞的灌 注和供氧。

（五）泌尿系统

老年肾脏解剖及功能变化主要包括：肾脏重量减少，皮质减少，血流量减少。皮质血流量减少，对血管扩红剂反应性下降，肾小球滤过滤下降。肾小管功能如排钠、浓缩及稀释和尿酸化功能受损等。

80岁时，有功能的肾小球已减少30%，由于心输出量的减少和肾血管的硬化，65岁时肾血流量减少40%-50%；肾小球滤过率从30岁起每岁 减少1%-2%，90岁时为20岁年轻人的46%；血浆肾素浓度和活性至70岁时已下降30%-50%，且常伴有醛固酮的不足，故老人易发生高钾血症。衰 老使肾小管再吸收功能低下，80岁老人尿的浓缩功能较年轻人下降30%。根据肾功能的改变，在麻醉管理上应注意：1、必须加强水电解质平衡的监测。手术时 间长或失血过多易致脱水，输液过多又加重心脏负担。不当利尿又易致电解质紊乱。2、经肾排出的药物半衰期延长，须根据每例病人的肾功能情况选择麻醉药，避 免术后药物残余的潜在危险。

二、老年人的药效及药代动力学

大量研究表明，老年人对麻醉药物的摄取和起效时间与青年人有差异，但无实际临床意义。而药物效应增加及半衰期延长则与麻醉密切相关。

（一）药物效应增加

老年人中枢神经和外周受体减少，各靶器官受体部位药物浓度相应增高，使药效增强。另由于老年人血浆白蛋白质和量的变化，使血浆内游离型药物增 多，迅速分布到靶器官而使药效增强。临床实践发现使老人意识消失所需的硫喷妥钠量比年轻人减少25%，地西泮入睡量减少1/2-1/3。麻醉药的呼吸循环 抑制作用亦比青年人强，吸入麻醉药的MAC也随增龄而逐渐降低（如表一）。

表一 不同年龄吸入麻醉药的MAC（%浓度）

药名	20-40岁	60岁	＞80岁
氟烷氨氟烷异氟烷七氟烷地氟烷	0.841.681.282.27.25	0.71.551.181.86.0	0.641.40.971.484.35

(二)消除半衰期（t1/2β）延长

消除半衰期由该药在体内的稳态分布容积（Vd）和血浆清除率（CI）来计算。Vd增加和减少，均使t1/2β延长。Vd与脂肪组织有关，CI与 肝肾功能相关。65岁以后脂肪组织在体内的比重由年轻时20%增至40%。脂溶性麻醉药蓄积增多。老年人血浆清除率减慢导致药物的消除半衰期延长。因此建 议老年人药物用量比年轻人减少1/3-1/2。对肝肾功能很差的老年人应尽量选择不经过肝肾代谢的药物。如卡肌宁，其经Hoffman消除。

三、老年病人的病情估计和麻醉前准备

全面了解老年人的生理功能衰退，恰当地估计病人对手术及麻醉的耐受力，作好术前准备，对老年病人是十分重要的。单纯高龄并不是手术麻醉的禁忌 症，麻醉的风险往往与其并存疾病的多少及严重程度有关。目前难于提出手术禁忌的年龄界线。但对全身情况异常，合并症较多、较重的老人应仔细评估、衡量（参 阅表二）。

表二 老年人全身情况异常的标准

心电图：心肌缺血、梗塞、心房颤动、左束支传导阻滞、频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，肺性P波

心胸比值：0.5以上

眼底变化（Keith-Wagener）: Ⅲ度以上

血压：160/100mmHg以上，依WHO标准为Ⅱ、Ⅲ期者

血浆胆固醇：270mg/dl以上

动脉硬化指数：5以上

呼吸功能：实测肺活量/预测肺活量×100：85%以下

一秒量/实测肺活量×100=一秒率：65%以下

屏气试验：30秒以内，长年哮喘史

动脉血O2饱和度（SaO2）：80%以下

肾：RPF 225ml/min以下；GFR 40ml/min以下；PSP 15分钟15%、2小时40%以下；血清尿素氮 23mg/dl以上。

其他：血红蛋白9.0g/dl以下，血清蛋白总量5.0g/dl以下。

肝功能不正常，白蛋白2.9g/dl以下、有脑血管意外、糖尿病、心肌梗塞及心肾功能衰竭史。

（一）老年人并存疾病多

S. Di. Palo等（1995年）报道167例80岁以上手术病人中，术前均有多种并存疾病，主要是心血管病（88.2%）、高血压病（50.8%）、慢性阻塞性 肺疾患（19.1%）、糖尿病（12.5%）、肝肾功能不全（9.9%）。Mcleskey统计200例老年病人，伴4种以上疾病占78%，6种以上疾病 占38%，8种以上疾病占3%。这些并存症严重损害器官的储备功能，使其对麻醉及手术的耐受性差，危险性增加，应仔细评估。围术期加强监护，制定合理的麻 醉方案，预防并发症，绝大多数多种并存病的老年病人，可顺利通过手术和麻醉关。

（二）缺血性心脏病

1、有心肌梗死和不稳定型心绞痛史。据报道，有心肌梗死病史者围术期再梗死率为7.3%，尤其是6个月内再梗死率更高。美国心脏协会提出 （1996年）心梗少于30天为高危因素，30天后根据活动耐受、心动超声等来判断是否为高危因素。建议高危病人不宜行非急症手术。但多数心肌梗死3个月 内的急症病人，只要围术期严密监护和及时处理心肌缺血，也能较平稳渡过麻醉和手术关。

不稳定型心绞痛，近日内有心绞痛发作，静息心电图ST段≥1mm或T波在各导联均倒置。此类病人危险性也很高。非急症手术应先治疗心肌缺血再行手术。急症手术应加强监护治疗，术中保证适当麻醉深度，减少手术应激反应。

2、缺血性心脏病合并高血压、在室肥厚、糖尿病亦是常见的危险因素。

M. Hallenberg等（1992）年出心肌缺血的5种危险因素：1）左室肥厚；2）高血压；3）需药物控制的糖尿病；4）冠心病；5）正用地高辛治疗者。围术期加强治疗、监测，可降低麻醉手术风险。

3、慢性呼吸系统疾病

高龄患者多数伴有慢性阻塞性肺疾病。Hotchsiss提出呼吸系统的危险指标是：最大通气量（MVV）＜预计值的50%，1秒最大呼出量 （FEV1）＜0.5L，FEV1＜肺活量70%，择期手术应暂缓。当然对呼吸功能的评定还应结合胸部X片，活动量、血气分析等综合评定。血气分析更准 确，简单易行。围术期应积极治疗慢性呼吸系统疾病，如：戒烟、抗感染、祛痰、解除支气管痉挛等以减少术后肺部并发症。

四、老年病人麻醉方法的选择和管理

（一）术前用药

老年人代谢率低，各器官储备功能下降，对麻药的耐受性减低，术前用药应减少为成人剂量的1/3-2/3。抗胆碱药物应慎重选用，东莨菪碱易致老年人兴奋、谵妄，应改用阿托品。老年人青光眼较多，对这类病人应禁用癫茄类药物。

（二）麻醉方法的选择

尽量选对生理干扰少、安全、便于调节和麻醉效果确切的方法和药物。

1、局部浸润麻醉与区域神经阻滞。

这是比较安全的麻醉方法，对老年人的生理干扰小，但只适用于短小手术。老年人的耐药力差，宜用小剂量低浓度的局麻药。老年人血管并发症多，局麻药中应少加或不加肾上腺素。

2、椎管内麻醉

蛛网膜下腔阻滞较少应用于老年病人，因为其阻滞平面难于控制，易致呼吸抑制和血压波动。

硬膜外阻滞用于老年人优点较多，如不抑制免疫机制，术后呼吸系统并发症和静脉血栓发生率低，而麻醉又较确切、完全。但也应注意以下几点：

1）老年人骨质增生及椎间隙变窄，常使硬膜外穿刺困难，当直入法不成功时可改为侧入法或旁正中法穿刺，常较易成功。

2）老年人硬膜外腔静脉丛血管硬化充血，穿刺或置管时易损伤出血，形成硬膜外血肿。当发生硬膜外腔出血时，不宜立即拔针或拔管，应保持引流通畅，并注意观察和及时处理，防止发生截瘫。

3）老年人硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁，用药量明显减少，药液易于扩散，阻滞范围易过广。60-80岁阻滞1个节段只需1ml，80岁以后更减少，但应注意个体差异。因此老人应以少量多次注药为安全，不宜单次注药。

4）由于老年人药效学的变化，使局麻药的作用强度和时间延长，老年人硬膜外腔追加药的间隔时间应延长。

5）老年人高位硬膜外阻滞时更易发生呼吸抑制，应加强监测管理。应选用对呼吸抑制较小的局麻药如罗哌卡因，辅助药物也应减量。

6）硬膜外腔阻滞时，由于血管扩张，老年人心血管储备不足，常常较年轻人更易发生低血压。围术期应适当扩容，必要时用升压药纠正低血压，预防心跳骤停。

3、神经阻滞

臂丝神经阻滞是上肢手术的首选麻醉方法。由于老年人呼吸系统病理生理变化及颈短或活动受限，采用腋路法较为安全。肌间沟阻滞则引起气胸或膈神经阻滞的风险更大。

颈丛阻滞，多选用颈浅丛阻滞即可满足手术需要，局麻药中不加肾上腺素。

4、全身麻醉

随着新一代短效、速效、麻醉药的出现和麻醉机功能和监测技术的不断完善，全麻已逐渐成为当代老年麻醉的主要方法。

1）诱导方法：

诱导力求平稳，减少气管插管时的应激反应。对于估计无插管困难者，可采用快速诱导插管。而对于估计插管困难者、肺功能差、肥胖等病人，可采用慢诱导插管。

2）麻醉维持

原则上应选时效短、脏器毒性轻，麻醉深浅可调性强、术后苏醒快的药物。如静脉全麻药物中的乙托咪酯对循环影响小，吸入麻醉药中的异氟烷对心血管抑制小，是老年人麻醉时首选的吸入麻醉药。

3）全身麻醉的管理要点：

1老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣紧，诱导时要注意垫纱布塞。

2老年人牙齿常松动、残缺不全或缺如，插管时要保护好牙齿和牙龈，以免牙齿脱落误入食道或气管。

3老年人麻醉诱导及维持的药量均应减少1/3-2/3，以免药物过量致循环意外。

4.由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠状动脉狭窄，诱导前血压过高者可用硝酸甘油控制血压，改善冠脉供血。

5.老年人心动过缓属正常生理变化，若心率＜50次/min，静注阿托品反应不佳者，应考虑并存病窦综合征；若术前心电图示双束支阻滞合并Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞者，应先放置临时起搏器。

6保证呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉中吸入氧深度不应低于50%，SPO2≥98%，EtCO2维持于30-40mmHg。气道峰压＞25cmH2O可使回心血量下降，应排除机械因素，及时用支气管扩张药。

7麻醉操作要注意无菌操作，减少肺部感染。

8麻醉中注意保暖。老年人体温调节能力减弱，麻醉中，尤其是输入冷藏库血后易出现低体温。致术后苏醒延迟，术中心律失常等。应作好保暖措施。

9必要的监测比选择麻醉药物更为重要， 它是判断麻醉深浅，早期发现器官功能异常，指导治疗的客观依据。基本监测包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、尿量、气道压和潮气量或通气量、呼末二氧 化碳。对心功能Ⅲ~Ⅳ级，实施较大手术的老年病人，最好放置漂浮导管，监测CVP、PCWP和CO，以便于了解左右心功能，指导输液和血管活性药物使用。

,