垂体后叶素适用于大量咯血吗（大咯血患者治疗后昏迷）

导读

执业有风险，诊疗需谨慎。

来源：医脉通

作者：刘严 清华大学玉泉医院

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垂体后叶素脑病是个什么鬼？行走江湖十几年，应用垂体后叶素N多次，对此病种竟然一无所知，以后真的要多读书、看文献，用药慎重再慎重！

案件回顾

患者高某，男性，32岁，因间断咳嗽，咳痰两年加重一个月，于2015年3月5日，入住当地某三级甲等综合医院，入院诊断为“支气管扩张合并感染”。住院次日，患者出现大咯血，医方为患者行支气管动脉栓塞术，并给予静脉滴注垂体后叶素治疗，后患者出现神情淡漠、肌张力高、抽搐反复发作等。于2015年3月13日转入RICU，经诊断考虑为“垂体后叶素脑病”，于2015年3月27日行气管切开术，并继续在医方住院治疗。2015年7月20日，患者“因意识不清4月余”转入北京某医院住院治疗，入院诊断为“桥脑髓鞘中央溶解症，缺血缺氧性脑病，支气管炎”等。2017年7月1日，北京该医院为患者出具诊断证明书：患者意识障碍，四肢瘫，二便功能障碍，需长期（终生）护理，并需配置各种护理器具、营养药品若干。

患方认为，医方超剂量使用垂体后叶素，由于输液滴速过快，导致原告因血管强烈收缩造成脑缺血缺氧性病变，至今昏迷不醒。

而医方指出，患者住院期间在自行运动后出现咳嗽、大咳血，病情危急，随时有窒息危及生命可能，立即给予血凝酶、垂体后叶素治疗。约40分钟患者咳血逐渐减少，向患者和家属交代病情危重，建议栓塞治疗，患者和家属商量后暂不栓塞治疗，进行内科治疗。医方一直根据患者的病情相应治疗，用药约5天后患者咳血明显减少，查体病情相对稳定，给予停用垂体后叶素继续抗炎治疗，患者在停用后无新鲜血咳出。医方诊疗行为符合诊疗规范，与其目前状态之间没有因果关系，不应承担侵权赔偿责任。

案件审理过程中, 患方申请进行医疗过错鉴定，鉴定中心出具鉴定意见书认定：

1.医方在对被鉴定人患者的医疗过程中，在使用垂体后叶素持续静滴止血治疗时存在以下医疗过错：

（1）医方垂体后叶素用药剂量偏大：违反《临床诊疗指南结核病分册》规范的该药日总量为30U的要求，存在医疗过错；

（2）医方垂体后叶素静脉滴速过快：违反全国高等学校教材《内科学》（第八版）规范的该药“按0.1u/kg/h速度静脉滴注”的要求，存在医疗过错；

（3）医方违反该专业领域多数专家认可的“垂体后叶素不良反应的处理”发生稀释性低钠血症后，未及时停药，未及时明确诊断，影响救治的医疗过错；

（4）医方违反该专业领域多数专家认可的“联合用药提高垂体后叶素应用的安全性”的技术方法，存在用药过程中未尽谨慎注意义务的医疗过错。

2.医方上述医疗过错与患者持续性植物状态的损害后果之间存在一定的因果关系。

3.被鉴定人的伤残程度属一级。

4.被鉴定人属完全护理依赖；护理人数原则上为1人。

5.被鉴定人的误工期限可考虑为自入院之日起至评残前一日止。

6.被鉴定人的营养期可考虑为自入院之日起至评残前一日止。

7.被鉴定人的护理期考虑为长期护理。

8.被鉴定人的残疾辅助器具的建议如下：

（1）护理床，使用年限7年；

（2）防褥疮床垫，使用年限3年；

（3）一次性尿片，2个/天（750元/月）；

（4）一次性纸尿裤，6个/天（750元/月）；

（5）导尿包，必要时；

（6）鼻胃管。

具体配置项目、更换周期建议遵三级甲等专科医院医嘱执行，费用以三级甲等专科医院实际发生的费用为准。

9.被鉴定人存在医疗依赖。

10.被鉴定人的后续治疗具体治疗方案遵三级甲等专科医院的医嘱执行，治疗费用以实际发生的费用为准。

对于患者的最终诊断，医方与鉴定机构存在巨大分歧：鉴定机构鉴定为垂体后叶素脑病致持续性植物状态，而医方认为患者并非为“垂体后叶素脑病”。并且医方指出，鉴定机构在鉴定报告中论述垂体后叶素药品说明书没有相关不良反应注意事项、救治措施等全面描述，也没有日总量和不良反应的用法用量告知，以提醒处分医生及用药者注意，垂体后叶素药品说明书中的上述问题，均会影响医师的判断，影响治疗的效果及不良反应的救治，故应当补充鉴定制药企业的过错和责任程度。

最终，法院认定医方存在垂体后叶素用药剂量偏大，垂体后叶素静脉滴速过快，发生稀释性低钠血症后未及时停药，未及时明确诊断，影响救治等医疗过错，与患者持续性植物状态的损害后果之间存在一定的因果关系，过错程度为主要因素。

因此，医方应当对患者承担80%的赔偿责任。根据患者的各项诉讼请求，法院赔偿金额认定如下：

1.医疗费：患方已支付医疗费和药费共计1,327,483.64元；

2.住院伙食补助费：患者共住院965天，患者主张按每日50元的标准计算，数额合理，住院伙食补助费计算为48,250元；

3.护理费：患方已支付护工费360,900元；患者为植物状态，需长期护理，根据其年龄、健康状况等因素确定患者的护理期为20年，护理人数为2人，护理费标准参照护理行业劳动报酬确定为每人每月3600元，患者20年的护理费计算为1,728,000元；患者的护理费共计2,088,900元；

4.误工费：根据鉴定报告，患者的误工期为自入院之日起至评残前一日（2016年8月28日）止，共计17.5个月，根据患者的劳动合同和误工证明，患者每月收入5574元，故患者的误工费计算为97,545元；

5.关于残疾赔偿金：按照2017年患者户口所在省城镇居民人均可支配收入标准28,319元，自定残之日起按二十年计算为566,380元；

6.残疾辅助器具费：已支付残疾辅助器具费49,977.13元，后续所需残疾辅助器具费，可待实际发生后另行主张；

7.交通费和住宿费：必要的交通费和住宿费根据其转院和就医的实际情况分别酌定为5000元和10,000元；

8.营养费：营养期共计17.5个月，按照每月1500元标准计算为26,250元；

9.康复费：患者已支付康复费79,470元，后续康复费可待实际发生后另行主张；

10.后续检查治疗费，可待实际发生后另行主张。

上述费用，由医方按80%的比例对患者进行赔偿。关于精神损害抚慰金，酌定为50,000元。

垂体后叶素脑病是个什么鬼？

虽然脑病见得很多，但是对于“垂体后叶素脑病”这个疾病真是闻所未闻，还是读书太少。笔者赶快把药品说明书、指南都翻出来看一看，找来找去没有看到“垂体后叶素脑病”的相关知识。于是，万方搜索走起，还真找到了一些文献。

垂体后叶素的成分为血管加压素和缩宫素，对平滑肌有较强的收缩作用。有报道指出，垂体后叶素只有应用较大剂量才能发挥止血效应；但不良反应较多，常见的有腹痛、血压升高、心绞痛，严重者可发生心肌梗死及腔隙性脑梗死。大剂量垂体后叶素可引起脑部小动脉和毛细血管收缩，由于豆纹动脉为直角分出的细长盲端动脉，应用大剂量垂体后叶素可导致其供血区豆状核和尾状核头部神经核团缺血、缺氧以及神经细胞变性、坏死，临床上出现锥体外系受累的症状、体征。（见图1）

垂体后叶素中的加压素又称抗利尿激素，其不仅具有缩血管作用，还作用于肾远曲小管与集合管上皮细胞，增加对水的重吸收，但不影响尿钠排出；同时，细胞外液增多致使醛同酮分泌减少，远曲小管对钠的重吸收减少，结果水被保留而尿钠排出增多，导致血浆渗透压下降和低血钠，脑水肿及低钠低渗性脑病的形成与血钠降低速度和严重程度密切相关。急性严重低血钠若未及时纠正，可造成不可逆的神经系统损害，甚至危及生命；而慢性低血钠未及时纠正也可导致严重神经系统后遗症。

如何诊断和治疗垂体后叶素脑病？

正如上文所述，垂体后叶素对于脑组织的损害主要包括：缩血管作用导致脑血管痉挛，引起脑组织缺血、缺氧；脑钠排出增多引起严重低钠血症，导致脑水肿。如果不及时纠正，就会导致脑组织不可逆转的损害。

一旦患者在使用垂体后叶素后出现了为四肢僵硬、活动受限、肢体不自主抖动、紧张、焦虑、言行紊乱、口齿不清、饮水呛咳、意识不清、表情淡漠、反应迟钝、小便失禁等神经、精神症状，就提示可能出现了垂体后叶素脑病。所有患者应立即停用垂体后叶素，使用硝酸甘油改善血管痉挛，逐渐增加滴速依据血压调整。一般硝酸甘油使用24h，同时吸氧、镇静(安定或鲁米钠)、营养脑细胞治疗。低钠性脑病是由于血浆低渗所引起，如果出现了低钠血症，治疗时应尽快提高血浆渗透压，加速水份排泄。可给予高渗糖水及盐水静滴、速尿利尿或甘露醇脱水(腔歇性脑梗死除外)，监测电解质、血糖及渗透压，维持电解质平衡。

使用垂体后叶素应该注意什么？

使用垂体后叶素抢救肺大咯血患者时，要了解既往病史，掌握用药指征、剂量，严格遵守操作规程，密切观察病情。特别需要注意的是，高血压患者禁用，有冠心病史的患者忌用，如果非要应用，一定要在密切监测下使用。一旦出现不良反应，要减慢滴注速度。当出现头痛、心悸等不良反应明显时，应考虑立即停止用药。

为了预防垂体后叶素的不良反应，预防垂体后叶素导致的脑血管或心血管痉挛，可联用硝酸甘油，以达到更有效的止血及预防副作用。这也就是本案中鉴定专家指出的医方未能尽到谨慎注意义务应用的方法——该专业领域多数专家认可的“联合用药提高垂体后叶素应用的安全性”的技术方法。

垂体后叶素的用量，说明书写得很明确，也确实是相当简单。在医脉通用药参考上可以找到各个厂家的说明书，确实没有每日极量，没有中毒剂量，没有解毒方法，在注意事项和不良反应中也没有提到任何“脑病”相关内容。（见图2）

图2 垂体后叶素说明书的用法用量

而《成人支气管扩张症诊疗专家共识》对于垂体后叶素治疗大咯血应用有着明确的规定：垂体后叶素为大咯血的首选药物，一般静脉注射后3~5min起效，维持20~30min。用垂体后叶素5~10U加5%葡萄糖注射液20~40ml，稀释后缓慢静脉注射，约15min注射完毕，继以10~20U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注（0.1U/kg·h），出血停止后再继续使用2~3天以巩固疗效。支气管扩张伴有冠心病、高血压、肺心病、心力衰竭以及孕妇忌用。

如此看来，鉴定机构鉴定意见书指出每日不超过30U的用量，也是得到最新指南所支持的。

对于垂体后叶素注射速度，也确实是有明确的规定。有文献对使用垂体后叶素总结经验如下：

1.垂体剂量不宜过大，滴速不宜过快；

2.补液总量不宜过多，注意补充胶体， 避免水过多及渗透压低；

3.维持电解质平衡；

4.注意液体出入平衡；

5.严密观察病情变化；

6.使用大剂量垂体后叶素时，同时用硝酸甘油静滴以减少副作用发生；

7.一旦出现并发症，应市即停用垂体后叶素，以硝酸甘油静滴对抗垂体后叶索的缩血管副作用，监测生命体征及电解质，维持电解质平衡，积极抢救。

回到案件

之所以选择这个案件，是因为这个案件高额的赔偿是惊人的，十一大项的赔偿，还有后续治疗、康复费需要另外起诉，医院损失应该接近500万。还有最关键的是患者所处的场景是熟悉的，但是导致最终结果的原因是陌生的。

对于垂体后叶素的万分熟悉，而对垂体后叶素脑病的一无所知都让人感觉毛骨悚然。换位思考，如果处于救治年轻大咯血患者之时，当其出现神经症状，是不是能够想到是垂体后叶素导致的不良反应？会不会预测到如此严重的后果？能不能及时处理防止严重并发症出现？

记得在医学院读书的时候，数十门课程，无数种疾病，当然没有学到的疾病更多。老师也曾教导我们说：没有人可以记住所有疾病，术业有专攻，当毕业后专科工作后，其他科室的疾病就会淡化。需要牢牢掌握的是急症的救治，因为患者分分钟要OVER的时候，医生是没有时间翻书、查资料的。而非急症患者，医生都有时间去翻书、查资料，明确诊断，合理治疗。

但对于一个药品说明书上没有提及，教科书、指南上没有踪影的疾病，要求所有的医生都能掌握，好像有点儿难。可是对于鉴定专家可不是这样想的，作为大城市三甲医院的医生就“应该”知道这个疾病、能早期明确诊断、未卜先知地提前预防、发现蛛丝马迹就能积极干预，最重要的是避免所有不良反应的发生。这真的公平吗？

是不是公平可能对于医生来说是无法左右的，不同的鉴定机构、不同的鉴定专家的观点、看法都是不同的。因此，对于临床医生来说，从这个巨额赔偿案件中学到真正的知识和教训才是正题：

1.任何治疗都应该遵循指南，包括用药原则和药品用量；

2.治疗期间任何时候都应该密切观察，包括要出院的前夕；

3.发现异常症状要积极分析，该查文献查文献，该请示请示，该会诊会诊；

4.常用药物可能导致的任何不良反应要烂熟于心，包括那些罕见的不良反应；

5.“不求有功，但求无过”虽然有些消极，但却是保证安全的前提——没有过错。

最后，笔者想说，有空多看看指南、文献，掌握最新的知识，开拓眼界，对我们是有好处的。时代对当代医生的要求明显提高了，我辈也应与时俱进，努力进取。知识要新，判断要准，手艺要精，病历书写要文辞飞扬，家属告知要口若悬河、感人肺腑。别说做不到，这是最基础的行业标准，要想成为行业领军人物，需要加倍努力……

还是那句话：执业有风险，诊疗需谨慎。如果一辈子也赚不了300万，那就赶快开始好好用功读书吧！

参考文献：

[1]陈惠玲,陆杰,石静萍,等.垂体后叶素致迟发性脑病的临床与影像学特征[J].临床神经病学杂志,2008,21(6):413-415.

[2]戎云青.垂体后叶素致低钠性脑病37例分析[J].医学综述,2006,12(18):1150-1150.

[3]谢世彬,谢行,周良.垂体后叶素急性中毒的救治[J].药物不良反应杂志,2003,5(1):29-30.

[4]章静,冯琦,彭兰,等.垂体后叶素致中毒性脑病12例临床分析[J].中国现代医生,2011,49(36):148-149.

[5]亢小迪.垂体后叶素致低钠血症及低钠性脑病临床分析[J].疑难病杂志,2008,7(5):301-302.

顾问律师：

梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文案例来自于：北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100822297152&n=1

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