脑梗死病因一旦消除不易再复发 的脑梗死患者会复发

前两天，医院里碰到了王大爷的儿子，原来王大爷因为再次发生脑梗死住院了。王大爷是我曾经管过的一个病人，是一个倔强的老头子。去年因为脑梗死住院，当时比较幸运，出院的时候，几乎没有遗留后遗症。多次劝他戒烟，否则可能再次发作脑梗。王大爷就是不相信，称自己抽烟50多年，身体一直很好。没想到这次不幸被言中，再次脑梗了。这次症状更严重，偏瘫了，说话也不利索了。

脑梗死是很可怕的疾病，具有高发病率、高致残、高死亡率、高复发的特点。脑梗病人再次发作的风险是正常人的9倍，我国脑梗死复发率全球最高，大约17.7%的脑梗患者会再次发作脑梗。反复脑梗，后遗症必然会越来越重，如何避免脑梗再次发作呢？今天陈大夫就谈一谈这个话题。

根据发病机理的不同，脑梗死主要有三种不同的类型：分别是脑血栓形成，脑栓塞以及血流动力学改变导致的脑梗死。其中前两种是最主要的，占80%以上。也是我们讨论的重点。

• 脑血栓形成，也就是在动脉斑块的基础上，斑块破裂，导致血栓形成，堵塞脑动脉导致的脑梗死。这种类型其实和急性心肌梗死的发病机理是类似的。
• 脑栓塞，指的是身体其他部位形成的血栓，跟着血流来到大脑，堵塞了脑动脉。栓子最主要的来源是心脏，最常见的疾病就是房颤，这种类型的脑梗死也叫做心源性的脑梗死。

不管是脑血栓形成还是脑塞栓，真正的病因没有去除，疾病就有可能会复发。比如在高血压、吸烟、高血脂这些危险因素的作用下，动脉斑块形成。斑块有可能不止一个地方有，第一次脑梗死可能是一个地方的斑块破裂了；第二次脑梗可能是其他地方的斑块破裂了，也有可能是原来的地方斑块破裂。脑栓塞也是同样的道理，房颤患者可以形成一次血栓，就有可能再次形成血栓堵塞脑动脉。

同样一个人，发作多次脑梗死，大脑组织的损伤肯定比发作一次脑梗死的严重，这样一来症状肯定也是更加严重，死亡的可能性也是增加。当然，有些人可能发作了两次脑梗，但是症状都不严重，当然也是有可能的。可能运气比较好，两次脑梗死的范围都不大。但是，并不是每一个人运气都那么好，也并不是每一次运气都那么好。

因此，不要以为发作过一次脑梗就不会复发了。要做好二级预防，防止脑梗死的复发。可以从以下几个方面入手：

脑梗死的危险因素包括可干预和不可干预，不可干预指的是年龄、种族、遗传、性别这些没办法纠正的因素。需要坚持预防的是可干预的危险因素，不管是发生过脑梗或者还没有发生过脑梗死，只要存在这些危险因素，都要重视，做出应对。

1、高血压

• 高血压是导致脑卒中（包括脑梗死和脑出血）最重要的危险因素。脑梗死患者里面，70%都是有高血压的。国内外大量的研究证实，控制血压能够显著地降低脑卒中的复发几率。
• 高血压患者，至少将血压控制在140/90mmHg以下。

2、糖尿病

• 糖尿病或者糖尿病前期是脑梗死患者复发或者死亡的独立危险因素。据统计，在脑梗死患者中，60%-70%的患者存在糖尿病或者糖尿病前期。在我国，脑梗死患者糖尿病的患病率高达45.8%。
• 建议对糖尿病前期或者糖尿病患者进行生活方式干预和药物治疗，将糖化血红蛋白控制在7.0%以下。

3、脂代谢异常

• 胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇被认为是导致斑块最主要的原因。降低胆固醇能够减少脑梗死的发生、复发以及死亡率。

4、高同型半胱氨酸

伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高的高血压，叫做“H型高血压”。我国高血压患者中伴有同型半胱氨酸升高的比例高达75%。

• 我国脑卒中（包括脑梗死和脑出血）的发病率每万人在25人左右，而冠心病发病率每万人在5人左右。在国外，这个趋势恰恰相反。有研究认为，我国脑卒中发病率高的原因是高同型半胱氨酸导致的。
• 有研究发现，高同型半胱氨酸升高5umol/L，脑卒中的风险升高59%；高同型半胱氨酸降低3umol/L，脑卒中的风险降低24%。
• 脑梗死患者，如果伴有同型半胱氨酸的升高，可以服用叶酸片进行降低同型半胱氨酸。

5、颈动脉狭窄

• 颈动脉位于颈部，左右各有一条，供应大脑2/3的血液。颈动脉斑块会导致脑梗死。研究表明，颈动脉狭窄程度在50%-99%，2-3年内脑梗死发生率1%-3.4%，10年内脑梗死发生率9.3%；15年内脑梗死发生率16.6%。
• 现在人生活好了，对健康的要求更高，体检的人多了，检查出颈动脉斑块的人很多。发现颈动脉斑块，可以服用一段时间的他汀类药物（比如半年），如果斑块比较小，有一部分患者斑块是可以消失的。
• 对于颈动脉斑块高危患者（狭窄＞70%，预期寿命＞5年），可以考虑行颈动脉内膜切除术。

6、其他因素

• 脑梗死的危险因素还有很多，比如肥胖、高尿酸、吸烟、过量饮酒等，这些危险因素都是需要避免的。

1、抗血小板药物

• 抗血小板药物是预防非心源性脑梗死复发的基石，建议长期服用阿司匹林，如果阿司匹林不耐受的，可以服用氯吡格雷。

2、他汀类药物

• 他汀类药物是预防非心源性脑梗死的另一个基石。他汀类药物有降脂、稳定斑块的作用，降脂的靶点是低密度脂蛋白，建议将低密度脂蛋白降低到1.8mmol/L以下。

3、房颤患者进行抗凝治疗

房颤导致的脑梗死占心源性脑梗死的50%，属于脑栓塞的范畴。房颤导致的脑梗死患者在急性期后（一般在3个月之后）需要进行抗凝治疗，防止心房再次产生血栓，造成脑梗死。

• 抗凝治疗需要服用抗凝药，目前使用的抗凝药有华法林和新型口服抗凝药（OAC）。两者各有优缺点。
• 华法林的优点是价格便宜，效果也不差，而且历史悠久，比较熟悉。缺点是使用华法林需要控制INR在2-3之间，需要经常监测凝血功能。另外，华法林容易受到药物及食物的影响。
• 新型口服抗凝药包括利伐沙班、达比加群等，优点是效果好，不需要监测INR，而且出血的不良反应也比华法林要低。缺点是价格比较贵。

心房血栓

服用了抗凝药物，并不等于永远不会出现脑梗死，只是脑梗死的风险降低而已。对于那些使用抗凝药物之后，依然发生脑梗的，首先要看药物有没有吃到位，比如服用华法林，INR有没有在2-3之间。如果INR达标了，依然脑梗了。或者有些人不适合使用抗凝药的，可以考虑进行左心耳封堵术。

• 左心耳是左心房里面最容易长血栓的地方，心房血栓90%都在左心耳。左心耳封堵术是近年来的新技术，可以有效预防90%的脑梗死。

左心耳封堵术

4、其他药物

• 另外，有高血压的要使用降压药物，糖尿病的使用降糖药物治疗。

（一）戒烟限酒

1、戒烟

• 吸烟不仅会促进斑块的产生，而且会导致动脉粥样斑块不稳定，斑块一破裂，脑梗就形成了。吸烟者脑梗死风险是不吸烟者的2倍。
• 另外，二手烟的危害也不容小觑。长期的二手烟暴露，脑梗死的风险会增加1.82倍。

2、戒酒

• 最新研究表明，只要是喝酒，不管量多量少，必然会对健康产生不利影响。大量饮酒或者过量饮酒会导致血压升高。而限制饮酒可以降低血压，对于高血压患者来说，减少酒精摄入67%，收缩压可以下降3mmHg，舒张压可以下降2mmHg。因此，脑梗死患者最好把酒戒掉

（二）合理膳食

1、低盐饮食

• 盐吃太多会导致血压升高，这也是我国高血压人数多的原因。我国居民平均食盐每天摄入10.5克，WHO推荐每天食盐的用量是6克以内。
• 因此，脑梗死患者要吃得清淡一些。尤其像咸菜、腌制品、火腿这些高盐的加工食品尽量少吃。另外，做菜的时候，少放盐，可以使用定量的盐勺。

2、低脂低糖饮食

• 肥胖、糖尿病的患者更加要注意低脂低糖饮食。多吃一些新鲜蔬菜、富含纤维素的谷物，植物来源的蛋白质，减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入。糖尿病患者适当吃一些水果也是有利于血糖控制的（每天控制在1斤水果以内）。

（三）适当的锻炼

• 研究表明，与缺乏运动的人相比，体力活动可以降低脑梗死死亡风险27%。脑梗死患者，如果后遗症比较轻的，应该坚持中等强度的运动。运动时间每周最好达到5天，每次30-45分钟。

（四）规律的作息

• 尽量每天在相同的时间休息，比如每天晚上11点睡觉。不能今天10点睡觉，明天1点睡觉，这样容易打乱体内的生物钟，对血压控制不利。

（五）情绪的管理

• 脑梗之后很容易造成情绪低落，有的甚至出现抑郁症。特别是有些中年人，脑梗的年龄比较轻，无法接受这个事实。患者自己要勇敢面对，做好康复，二级预防，防治再次脑梗。家里人也要给予支持鼓励。

• 对于脑梗死，要慎重，不能掉以轻心。坚持做到预防危险因素，坚持健康的生活方式，坚持正确的药物治疗，只有这样才能减少脑梗死的复发。

我是坚持医学科普的陈大夫，对我的文章满意的，请给我点赞和关注，你的支持，是我创作最大的动力。