黄疸什么程度需要照蓝光（黄疸高到什么程度我们要考虑照蓝光）

作者：梧桐妈妈大小宝（wtmmdxb）

黄疸（八）对于黄疸，国内的诊治现状如何？黄疸高到什么程度我们要考虑照蓝光？

其实，国内的诊治现状不容乐观，流行病学调查尚未做到位，而国外数据又“水土不服”，未必符合我国国情。接受治疗的孩子，绝大多数属于过度医疗；而却有相当一部分真正有问题的孩子，却被遗漏。

这是为什么呢？

1）既往，一刀切地根据黄疸数值来划分生理性、病理性黄疸，判断黄疸严重程度，本身就是个伪命题。

上文提到，如果是母乳性黄疸，高得吓人也没见几个有害的；如果是病理性黄疸，不怎么高就能出现严重的问题。比如严重的溶血性黄疸，胆红素很低就能出现核黄疸；乙肝引起的新生儿肝炎综合征，有些黄得非常不明显，甚至胆红素水平正常；先天性胆道梗阻，一开始是正常的，后来才慢慢黄起来……这些生理、病理因素，有时还交互重叠，难以区分。

2）我们对早产儿及其他高危患儿，仍然预判不足。

这些孩子，按照一刀切的诊治标准显然不够。他们经常不按常理出牌。他们的身体更加脆弱，难以忍受高水平、增速快的黄疸，及其背后的始作俑者——疾病。

而事实偏与他们过不去，相反他们得承受比足月儿更高水平的黄疸，也常合并各种疾病情况（谁知道是不是宫内疾病导致的早产？围产期缺血缺氧、感染性等疾病更高发），症状反应还更为迟钝、隐匿（早产儿更加无力，经常傻乎乎昏睡很久）！曾经有报道，1位严重早产的孩子，黄疸数值仅3.5mg/dl，就发生核黄疸，出现抽搐（不过这个文献太早了，很多混杂因素没去除，不知道是不是围产期疾病引起的抽搐，也没有核黄疸其他的证据，所以梧桐妈妈仅提出来给你一个参考，不要盲目恐慌。比较靠谱些的文献中，提到的导致核黄疸的胆红素最低数值一般大于10~14mg/dl）。

所以，医务人员和我们一样，常抱着侥幸心理，或者疾病进展速度过快，让人猝不及防。对这类孩子误判、漏判的几率仍然很高。

3）长时间以来，诊断标准过分落后，且不统一，很多医务人员不注重知识更新。

2001年前，翻翻我国最权威的儿科学书籍，发现诊治标准并不统一。比如《实用儿科学》建议>12mg/dl就开始光疗，20~25mg/dl考虑换血；《中华新生儿学》建议15~18mg/dl为光疗指征。并且，这些书多半没有提到随着出生时间变化，光疗干预标准是否也跟着变，数值基本是一刀切的。2001年以后，我国权威书籍中诊治方案就基本统一了，也考虑到日龄不同，光疗标准的问题，不过数值过分保守，比如正常足月新生儿产后超过72小时，教科书提出12.9mg/dl诊断病理性黄疸（也有教科书提出12mg/dl），15mg/dl考虑光疗，17mg/dl必须光疗，22mg/dl光疗失败考虑换血治疗。

这些数值哪儿来的呢？这还是来源于20世纪80年代美国流行病学调查资料。1986年Maisels调查资料发现95%以上的新生儿总胆红素不超过12.9mg/dl，这在当时被认为是可接受的“病理性黄疸”的下限。这个数值在世界上流通了挺多年，尽管有很多不符合的情况出现，不过人们还是乐意有这么个准绳，遵照执行。我们国家执行情况是非常积极的，只要有黄疸，喂水、喂药通通上；达到标准，照光更是说一不二，雷厉风行地执行。

相反，美国人却经历了一个过分宽松的时期。20世纪90年代，美国学者觉得他们对黄疸的危害性估计过高，提高了光疗参考值，也不提倡过多的检查和治疗。当年的权威育儿书籍对过度医疗义愤填膺，里面常会提到“生理性黄疸无害，只要孩子一切正常，哪怕胆红素数值很高，经皮测量20mg/dl以内通常不需要处理，不需要停母乳。如果宝宝因为各种疾病导致黄疸超高，母乳对宝宝的健康格外重要。”1994年，AAP推荐的光疗标准是17~20mg/dl。不过，20世纪90年代后期，美国和欧洲核黄疸再次出现，还是足月健康儿；1998年，Maisels发文认为早产儿核黄疸病例多，母乳性黄疸也能导致核黄疸（前面提到过，梧桐妈妈个人持保留意见），东南亚和南亚移民，可能因基因的原因（比如G-6PD缺陷），黄疸数值常比高加索人种高，核黄疸有所增加。

1997年以后，美国人陆陆续续发文，认为Maisels在1986年提出的95百分位下限数值不对头，不少科学家发现95百分位胆红素数值波动在17.4~17.5mg/dl之间。2001年Stevenson的多中心研究覆盖面最广，涵盖了美国、中国香港、日本及以色列等国家和地区，在出生后96小时，40百分位数值为12.4mg/dl，75百分位为15.2mg/dl，95百分位为17.4mg/dl。

天哪，60%的孩子被认为可能有病，25%的孩子被照光！世界范围内这个过度医疗的几率，也是没sei了。2004年，AAP提出的新的诊疗标准，再次在世界范围内流传。不过，我国仍然有很多医生没能赶上时代潮流，还是数十年如一日坚持当年课本上记载的，旧的光疗标准。

有意思的是，这位提出的数值影响了全世界的Maisels，自己给自己实力打脸，2006年提出高胆红素血症适用于95百分位数值以上的诊断，大于20mg/dl为重度高胆红素血症，大于25mg/dl或30mg/dl为极重度高胆红素血症。他提出的数值，再次被美国人和全世界人民当成指导诊疗工作的依据。

看看，世界范围内，是不是感觉科学家们心里都没谱？总在变来变去？一个不太恰当的数值，被世界人民坚定地执行了挺多年，我国医疗环境更为保守，医生更是墨守成规，丝毫不肯逾越雷池半步！

我们仍然希望科学的车轮再前进一点点，有某种更靠谱的方法，把正常和不正常的孩子更准确地筛选出来——毕竟，正常的孩子更能耐受黄疸，阈值更高；而不正常的孩子比想象地还要脆弱，靠胆红素数值百分比来一刀切，执行起来略显简单粗暴，总归还是有些差强人意。总的来说，科学还是在进步，我们跟着最新的诊治指南走，总还是有道理的。尽管这些诊治标准仍然不能精准地区分生理、和病理情况，还没考虑到不同国家人种差别和喂养方面的国情，但已经是目前世界上相对最安全，又最大程度减少过度医疗的标准了。

4）这些数值，多半是外国人弄出来的。我国本土，还缺乏非常接地气的流行病学调查。

刚才提到过，美国人发现南亚和东南亚地区移民的黄疸发生率高，程度重，容易出现核黄疸，可能跟基因有关。事实上，我们观察到我们身边严重黄疸的孩子真的特别多见，大多拉去照光了，可他们中间绝大多数，最终也没查出个所以然来。

母乳性黄疸在我国发病率非常高，有学者认为超过1/3的母乳宝宝都有，可能是我们的孩子肠肝循环重吸收胆红素的能力太强悍的缘故。临床观察到这些孩子胆红素数值超过15mg/dl很常见，甚至18~22mg/dl都是小case。我们不敢观察黄疸走势，都给早早地停母乳、喂奶粉、照光了，最终也没弄清楚他们究竟是正常还是不正常，也不知道真正的流行病学数据该是啥样。

近年来，我国纯母乳喂养率持续走低（注意，是纯母乳，连喝过水都不算，这是目前国际上的主流意见），普通生理性黄疸和母乳性黄疸未被治疗干预的自然转归过程，我们基本上是无缘见到，也无从统计的了。

另外，针对黄疸的诊治思路，我国医生较为狭隘，“治疗大过天，诊断靠边站”！只要大于课本上的诊断标准，就拉去照光，照得下来就此为止，照不下来再说，诊断过程看上去次要很多，尤其是在不少基层医院，客观上他们也没多少诊治条件，医护人员和父母一样，也不想过多折腾孩子，保障孩子安全就好。

因此，一直以来，我国都很欠缺一个接地气的、本土化的大规模、多中心流行病学调查——什么原因导致的高黄疸？我国人民有特殊的基因吗？我国特色95百分位胆红素数值是多少？正常孩子能耐受的黄疸数值，跟西方宝宝一样吗？有没有南北差异？母乳性黄疸发病率究竟有多高？完全不干预，生理性黄疸和母乳性黄疸如何变化，真能引起核黄疸吗？……问题太多了，不过解决起来真挺困难的样子。我们在临床观察，课本上的标准数据，貌似有些不符合中国国情，因为黄疸快速增高、超时、超高的孩子太多了，这么多孩子都不正常？恐怕不现实。不过，这些数值让我们畏惧，我们宁可选择过度医疗，不敢不喂奶粉，不照光，不吃药。

这还真不是梧桐妈妈乱说。2010年中华儿科杂志发表的《新生儿黄疸诊疗原则的专家共识解读》，明确提出我国欠缺大规模流行病学数据，希望能有个本土化的诊治方案。然后？我们姑且等等然后吧。当然，这个过程可能很漫长。毕竟，从上面的发展历程我们可以看出，西方人每每都要花十年左右的时间调研，进而修改方案，洗一代人的脑。以我们如今的过度医疗、诊断欠缺的现状，这个调研时间只会多，不会少。

其实，2008年以色列儿科学会就以这个AAP的光疗图表为基准，制作了一个适合以色列人的曲线图。此外，太过、意大利、印度、希腊、日本也就本国国情制备了小时百分位曲线图，或进行了初步探讨。我国科学家曾做过800多例的统计研究，开了个头。我们很期待适合我们自己孩子的表格面世的那一天。

那么，黄疸高到什么程度，我们考虑照蓝光？

上述提到过，如果孩子黄疸出现早，窜得快，数值高，核黄疸并遗留慢性损害的风险高，需要当心，尤其是早产、低体重、存在病理情况的宝宝。

咬文嚼字的话，简单地说胆红素数值超过95百分位，需要照光处理的黄疸，诊断叫做“高胆红素血症”；低于此标准，暂不需要照光处理的黄疸，模糊地诊断为“新生儿黄疸”，需要随访、观察。

1）我们参照什么数据，决定是否给孩子照蓝光？

目前，国际上最权威、最流行的蓝光治疗标准，莫过于2004年，AAP提出的光疗参考标准（出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿），如图所示。虽然仍未尽善尽美，不过这已然是全世界科学家努力了近二十年，历经冗繁、庞杂的调查统计过程最终整理出的结果，兼顾了早产、疾病等方方面面（参考数值根据不同胎龄、日龄、出生体重等制定，并考虑到是否存在致胆红素脑病的高危因素），且易于查阅、记忆和操作。我们能感受到他们妥妥的诚意，试图最大程度囊括需要治疗的孩子，减少过度医疗几率。抛弃课本中那些陈旧、教条的数据吧，跟着相对最新的指南走，总归是眼下最靠谱的做法。

图：2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（>35周）

图：2004年美国儿科学会推荐的换血疗法参考标准（>35周）

备注：

……低危新生儿（≥38周，一般情况好）

- - 中危新生儿（≥38周 高危因素，或35~37 6/7周出生的无不良状况的

早产儿）

——高危新生儿（35~37 6/7周出生的早产儿 高危因素）

影响新生儿黄疸的高危因素：溶血（同族免疫性溶血、G-6PD缺乏等）、窒息、缺氧、显著嗜睡、代谢性酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。

表格中左侧数值和右侧数值的关系是：1mg/dl=17.1μmol/L；

黄疸指数：当宝宝的血清总胆红素浓度是20mg/dl时，黄疸指数就是20。

其实，这个曲线最早是在1999年Bhutani等纳入2840名健康足月儿和近足月儿（出生体重≥2000g且胎龄≥36周，或者出生体重≥2500g且胎龄≥35周），监测其小时胆红素值并记录，据95%正常孩子的胆红素界值而绘制出来的，发表在美国儿科学杂志上。AAP将其收录、进一步完善，从而有了我们现在看到的通用版本。看看，它们是多么相似呢！

图：Bhutani 曲线（胎龄≥35周的光疗参考曲线）

我国还有另外一个表格，按照体重分别制定的光疗及换血标准，可以适当放宽，供你参考。

表：低体重儿光疗及换血标准

备注：资料来源为《诸福棠实用儿科学》第七版（2005年人民卫生出版社出版，主编：胡亚美，江载芳），2014年中华儿科杂志发表的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》。

举个例子说明，38周以上出生，一般状况良好的宝宝，如果72小时黄疸指数达到18，需要进行光疗。如果宝宝出生月龄大于35周，不满38周，或伴有其他高危状况，可能黄疸指数13~15就得考虑光疗处理。这需要具体问题具体分析，并非一成不变，需要医生帮助综合判定。

不管怎样，这个AAP标准较之前是大大放宽了！生后4天的正常足月的孩子，黄疸指数超过17~18需警惕，结合出生月龄和其他表现考虑照光，超过20需要照光；生后5天以后的正常足月的孩子，胆红素超过18~19需警惕，考虑照光，超过21需要照光。想想，要按照以前的标准黄疸指数12就考虑病理性黄疸，15就照光，多少孩子被过度医疗了哇！

科学总有局限性，但一直在进步。我们曾经奉为圭皋、全民执行的指南，也可能在几年后更改得面目全非。我们还是需要擦亮双眼，有自己的判断，不要盲从。不过，紧跟最新科学潮流，肯定比墨守成规、固步自封更有道理些。

而让我们感到忧虑的是，我国很多地区医疗知识更新是很滞后的，医生们执行的还是旧的那一套标准。这一点我们得向美国等西方国家学习，隔段时间AAP总结最新文献，提出简明扼要的新指南，全民推广执行，整个国家的诊疗水平和标准差异不大。我国目前的国情尚难于做到这一点。作为妈妈，我们遇到问题不要马上吓瘫了，如果看孩子状态还好，多思考思考（哪儿来那么多孩子有病，得治呢？），找找相关的资料了解之后，再谨慎抉择。

我国2014年的诊治指南《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》认为，如果医疗机构尚未具备密切监测胆红素水平的条件，可以适当放宽标准。对低体重儿可放宽标准。对存在游离胆红素增高的因素（目前直接定量检测游离胆红素的方法，尚未在临床普及），如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。检测血清胆红素与白蛋白（ALB）比值（B/A）可作为高胆红素血症干预决策的参考。不过，这么说就显得模糊许多了。

该诊治指南还提到，如果是极低出生体重儿，或皮肤曾经受挤压，存在瘀斑、血肿的新生儿，可酌情考虑给予预防性光疗。对于体重小于1000g的早产儿，应该注意过度光疗造成的潜在危害。总体而言，意见还是以预防为主，治疗相对积极的。妈妈们最好能密切监测黄疸走势，积极与自己的儿科医生沟通，然后可根据情况慎重抉择。

下篇梧桐妈妈就“照蓝光的原理是什么？为什么是照蓝光，而不是别的光？怎么照，照多久？”和大家聊聊，敬请期待！

本文节选自《夏娃的困惑》丛书，作者冯欣源（梧桐妈妈大小宝，wtmmdxb），光明日报出版社出版。版权所有。转载规则请添加公众号后，后台回复“转载”获取。购买新书可以戳文章末尾“阅读原文链接，也可以添加公众号，后台右下方有书籍详细介绍和微店二维码。”

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