房颤射频消融术常见的并发症（房颤专项能力培训第5期）

2018年8月24日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，沈阳军区总医院、辽宁省心电生理和起搏分会、全军心血管介入质控委员会、辽宁省心血管专业质控中心承办的“心房颤动综合管理专项能力培训项目”第5期学术活动在沈阳隆重举行。

在上午的培训活动中，沈阳军区总医院王祖禄教授详细介绍了房颤射频消融并发症的防治。

王祖禄教授作报告

一、房颤导管消融并发症基本概况

1.指南数据

2016年ESC房颤管理指南中指出，房颤导管消融相关并发症发生率为：食管损伤（穿孔/瘘）<0.5%；围手术期卒中<1%；心包填塞1%~2%；肺静脉狭窄<1%；持续性膈神经麻痹1%~2%；血管并发症2%~4%；无症状性脑栓塞5%~20%。

2.美国数据

2000~2010年期间，美国房颤导管消融并发症发生数据如图1所示，93801例数据分析中，总并发症发生率为6.29%。

图1

3.国内数据

2010年1月1日~2014年12月31日，从全军85家医院共登记36768例患者资料，结果显示并发症发生率为0.33%（123/36768例），分别为：心包填塞49例（39.8%）；完全性房室传导阻滞（AVB）35例（28.5%）；血管并发症16例（13%）；血/气胸14例（11.4%）；其他并发症9例（7.3%）：肺栓塞1例（0.8%）、脑梗塞1例（0.8%）、恶性高热1例（0.8%）、膈神经损伤1例（0.8%）、室颤1例（0.8%）、严重迷走神经反射2例（1.6%）、急性幽门梗阻伴胃扩张2例（1.6%）。

49例心包填塞患者的具体情况为：22例（44.9%）房颤，13例（26.5%）室性心律失常，14例（28.6%）房速、心绞痛或房室结折返性心动过速；处理结果：均经心包穿刺等积极抢救，45例患者病情逐渐平稳，4例患者需经外科开胸手术止血。

二、房颤射频消融术并发症分类

1.任何心导管操作均可出现

◆心脏穿孔与心包填塞。

◆血管损伤或腹膜后血肿或血、气胸。

◆动脉或静脉血栓。

◆肺循环或体循环栓塞。

2.与射频能量释放相关

◆心脏穿孔、心包填塞与心肌内血肿。

◆完全性房室阻滞（合并房扑，室上速）。

◆左房食管瘘。

◆膈神经麻痹。

◆血凝或焦痂脱落栓塞。

◆肺静脉狭窄。

◆胃动力降低、左房僵硬综合征等。

三、房间隔穿刺并发症预防

1.房间隔解剖

房间隔可解剖为左上肺静脉口、左下肺静脉口、右上肺静脉口、右下肺静脉口、左心耳。

图2

2.房间隔穿刺误区和陷阱

（1）过度自信：多角度核实或射频电刀。

（2）特殊解剖：心房过大或心脏转位或膨出瘤。

（3）导管消融、房间隔缺损（ASD）外科或封堵或瓣膜置换术后。

（4）经食管超声心动图（TEE）引导需谨慎。

（5）变通：一次穿刺或大头引导或2个长鞘。

四、心脏穿孔和心包填塞

心脏穿孔和心包填塞均是房颤射频消融最严重的并发症之一，可危及生命，发生率为0.1%~5%。低估发生率，或因穿孔较小或导管堵住穿孔造成时间差延误诊断，引起术后心包积液。因此，应时刻高度警惕。

1.心包填塞的线索

◆操作导管后患者明显胸部疼痛。

◆烦躁、气短、恶心、呕吐。

◆心动过速、心动过缓。

◆影像上导管与心脏的解剖关系。

◆不明原因的血压降低。

◆淡漠、神志不清。

◆心电图ST段升高。

◆左前斜（LAO）下左室边缘的活动度。

2.防止或减少心包填塞措施

◆操作导管小心（含普通电极导管）。

◆应用较柔软导管。

◆CS导管谨慎放置（特别是老年女性）。

◆避免长时间在双心室壁薄的部位放置导管（如心尖部）。

◆房间隔穿刺时正规操作程序。

◆射频消融时应用温控模式，以减少阻抗明显增加，特别是低血流的部位。

◆盐水消融导管放电时监测阻抗。

◆应用压力测定导管。

3.诊断要点

◆临床症状和体征。

◆影像下心室收缩幅度明显减弱或消失（特别是LAO下）。

◆心包腔明显带状影。

◆心脏超声心动图检查，不要延误抢救时间和时机。

◆心包穿刺注射造影剂可证实。

4.处理措施

怀疑心包填塞时在导管室内较为安全，应密切观察。同时，应做好需要心外科医生、心脏切开包、手术室备台的准备。最后，心包穿刺应忙而不乱，剑突下穿刺常用，影像（有条件用稀释造影剂）和心脏超声指导，穿刺入心包的顺序为长钢丝、鞘管、猪尾导管。

心包穿刺的过程中也应注意，严格把控无菌输血，注意输血量和时间。同时，当回抽血量明显减少可负压吸引，留置猪尾导管12~72小时，多数患者不需外科手术，应时刻观察。此外，应理性评估心脏超声和X线影像检查。

五、心房食管瘘（AEF）

AEF也是最严重的并发症之一，发生率低（0.003%），预后极差，一旦发生死亡率高达80%，多数在术后发生。因此，早期发现，及时手术修补是唯一办法，行食管支架置入后绝大多数死亡。

1.发生原因

正如2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识声明所述，AEF的发生是复杂的，可能与很多因素相关：温度、食管位置与左房接近程度、左房壁的密度、患者肺静脉的位置和大小、是否存在食管反流。

2.危险因素

（1）术前高危因素：身材瘦小，左房小，影像学提示左房与食管间缺少纤维脂肪组织。

（2）术中高危因素：消融能量>50 W或温度过高，左房后壁重叠消融，8 mm冷盐水大头。

3.处理经验

（1）国外左房食管瘘处理经验

2003~2015年，发生的86例左房食管瘘中，78例是由导管消融引发。

图3

（2）中国左房食管瘘处理经验

9个中心35000例房颤导管消融患者中11例发生左房食管瘘（0.031%）。

图4

4.诊断要点

◆左房后壁消融史。

◆术后2天~6周，胸痛、高热惊厥、中毒症状，全身脏器多发性栓塞。

◆胸部CT、MRI显示瘘道所在部位和纵膈气肿。

◆禁忌内窥镜（尤其充气）和TEE检查。

◆CTA和MRA检查。

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编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 潘欢

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