小儿麻醉注意要点 小儿麻醉知多少

小儿年龄范围为自出生至12 岁。即1 个月以内称新生儿，1 岁以内称婴儿，2 ~3 岁称幼儿，4 ~ 12 岁为儿童。1 ~ 3 岁幼儿是婴儿逐渐发育成长以适应外界环境的过渡阶段。婴幼儿的解剖、生理和生化特点与成人完全不同，新生儿又多因先天性畸形施行手术，因此熟悉并根据其特点进行处理，才能使麻醉经过安全顺利。

一、与麻醉有关的小儿特点

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呼吸系统

1． 婴幼儿的舌体相对较大，面罩通气时需注意合适手法，避免因舌面紧贴上颚而致通气不畅。必要时可放置口咽通气道。

2． 新生儿和婴儿声门位置较高(相当于C3 ~4 椎体平面)，会厌较长，常呈“V”形，与声门成45 度角，会厌常下垂，妨碍声门显露。减少颈部过伸或取平卧，常有利于完成插管。

3． 新生儿声门至隆突仅4cm，气管分叉角度两侧基本相同，如果导管插入过深，进入左、右支气管机会相等。

4． 6 岁以下小儿气管最狭窄处在环状软骨水平，呈漏斗形。因此，6 岁以下的儿童可使用不带套囊的气管导管。

按单位体重而言，婴儿有效肺泡面积是成人的1/2，耗氧量是成人的两倍，说明换气效率不佳，需氧量大，故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。

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循环系统

1． 小儿心血管系统功能良好，血管富有弹性，能较好地适应麻醉期间的血流动力学变化。

2． 新生儿每搏量相对固定，心排血量主要靠心率变化调节。小儿心率较快，心动过缓往往是缺氧的表现，必须引起重视。

3． 心率和血压随年龄变化而变化。不同年龄间接测压所需袖带规格各异。

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中枢神经系统与体温调节

新生儿及婴幼儿的中枢神经系统发育尚不完善，但自主神经系统占有一定优势，特别是迷走神经张力较高，术中易发生心率的变化。婴幼儿的神经髓鞘发育未成熟，因此应用呼吸抑制药应予慎重。

新生儿体温调节机制发育不健全，常借环境温度而维持体温。1 岁以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，其诱因有术前发热、脱水、应用抑制汗腺分泌药物(阿托品、东莨菪碱)，或药物干扰体温调节(全麻药、巴比妥类药、吩噻嗪类药)，及体表绝大部分被手术单覆盖。新生儿缺乏皮下脂肪，婴儿体表面积相对较大，故易引起体温下降，使术后苏醒延迟，呼吸抑制。

二、麻醉前准备及用药

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麻醉前访视及病情估计

1． 详阅病历：包括诊断和术前小结。核实患儿的姓名、性别、年龄及体重，注意患儿的年龄、营养与体重的关系是否相符，为术前及麻醉中用药剂量、术中输液等提供参考。

2． 询问病史：包括患儿的既往史，要了解与其疾病有关的家庭史，过去麻醉和手术史。通过询问病史，还了解患儿有无抽搐、癫痫、先天性心脏病、哮喘、发热、肺炎、气管炎、肾病、脊柱疾病、过敏性疾病、出血性疾病等，以便在麻醉和手术中加以注意。

3． 体格检查：既要顾及全身又要突出重要方面(应重点检查与麻醉有关的脏器和部位)。

(1) 呼吸系统：有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、鼻塞、咽喉红肿充血、扁桃体肿大、腺样体增生等，听诊两肺呼吸音是否对称、有无干湿性啰音，肺不张等。

(2) 心血管系统：脉搏强弱、频率和节律；听诊心音有无杂音，明确其部位、性质、音调及分级。结合心电图、心功能及彩色超声波检查确定诊断。对有心血管疾病、择期手术的患儿应请儿科会诊。

(3) 仔细检查口腔，了解其张口程度，牙齿有无松动、有无扁桃体肥大、腺样体增生及其他可能妨碍气管插管的形态学异常改变。

4． 实验室检查：应常规行血、尿常规检查，胸透，心电图检查。择期大手术应常规行肝肾功能检查。消耗性疾病且伴高热、频繁呕吐及腹泻的患儿应查二氧化碳结合力、血浆蛋白及电解质等。

5． 术前病情估计：根据麻醉前访视结果，即所得的病史、体格检查及实验室检查资料，结合麻醉手术的安危，进行综合性分析，可对患儿的全身情况和麻醉耐受力做出比较全面的估计。参照美国麻醉医师协会(ASA)的分级标准，将病人全身体格健康情况进行分级。

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麻醉前用药

合理适量的术前用药，能镇静与消除不安，减轻情绪障碍，抑制口腔、呼吸道分泌物，抑制异常反射，使麻醉诱导及苏醒平顺，管理方便。

1． 苯巴比妥钠：2 ~4mg/ kg，肌内注射。

2． 咪达唑仑：0.5 ~ 0.75mg/ kg(极量20mg)，口服/ 直肠给药；0.05 ~0.1mg/ kg，静脉给药；0.2 ~0.5mg/ kg，滴鼻。

3． 抗胆碱药

(1) 阿托品：0.01 ~0.02mg/ kg，肌内注射。

(2) 东莨菪碱：0.01 ~0.015mg/ kg，肌内注射。

(3) 长托宁：0.01 ~0.02mg/ kg，肌内注射或0.01mg/ kg，静脉注射。

4． 麻醉性镇痛药

(1) 哌替啶：1mg/ kg。

(2) 吗啡：0.05 ~0.1mg/ kg。

(3) 氯胺酮：4 ~6mg/ kg，口服；6 ~8mg/ kg，肌内注射。

(4) 七氟烷：经面罩大流量(2 ~3MAC)的七氟烷可用于患儿术前镇静。

注意事项：①麻醉前30 分钟至1 小时皮下或肌内注射。②急诊手术可采取静脉滴注的方法给药。③危重衰竭、颅脑外伤有呼吸代偿功能不全和其他呼吸困难患儿、新生儿忌用吗啡，慎用或忌用哌替啶。④高热患儿、心动过速患儿不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。

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胃肠道准备

因为患儿更容易发生脱水，故对小儿术前禁食水的时间可适当放宽。术中低胃酸pH(<2.5)和胃内高残渣量，可增加患儿误吸的风险。事实上，一些研究证明患儿麻醉诱导前几个小时喂一些清亮液体可以降低胃内残渣量和提高胃酸pH。原则上，应根据食物的种类及量禁食不同的时间。清饮料如清水、无果粒的果汁、碳酸饮料、清茶等，不包括酒精，应禁食2小时；母乳应禁食4小时；婴儿配方奶粉应禁食6小时；清淡的固体食物应禁食6小时；而油炸、多油的或肉类食物需禁食8小时。这些建议可以指导没有胃排空延迟风险的健康患儿。

三、麻醉方法

全身麻醉(全凭静脉、全凭吸入、静吸复合)是小儿麻醉常用的方法，且较大手术均应在气管内插管麻醉下进行。此外，区域麻醉(蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、骶管阻滞、臂丛阻滞等)在国内应用较多。值得注意的是，由于新型局麻药(罗哌卡因、左旋布比卡因)和超声技术的应用，使得区域麻醉应用有了较大进展。

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全身麻醉

1． 常用药物

(1) 静脉麻醉药：用于成人的静脉麻醉药也可用于小儿麻醉诱导：硫喷妥钠(3 ~ 5mg/ kg)、氯胺酮(2 ~ 3mg/ kg)、依托咪酯(0.3 ~ 0.4mg/ kg)、羟基丁酸钠(50 ~ 80mg/ kg)。但随着现代医学发展，下列药物则更常用：

1) 丙泊酚：与成人相比，小儿丙泊酚的分布容积较大(小儿0.52L/ kg，成人0.27L/ kg)，中央室较大和清除率较高，故小儿年龄越小，按千克计算所需丙泊酚的剂量相对越大，一般10 岁以上的儿童，1.5mg/ kg 的丙泊酚既可达到诱导深度，而3 ~9 岁的儿童需要2.5mg/ kg，而3 岁以下者达到3mg/ kg，并且还存在个体差异。丙泊酚的药物作用消失主要是由于药物从中央室重新分布所致，而非药物自体内消除，因而在小儿丙泊酚麻醉后苏醒时间较成人延长。目前认为在临床上使用丙泊酚持续输注时应避免长时间(>48 小时)和大剂量[>4mg/(kg·h)]，以减少出现丙泊酚输注综合征。

由于中长链丙泊酚注射液明显减轻了传统丙泊酚的注射疼痛，也降低了高脂血症发生，适应证扩展到1 个月以上的婴幼儿。

2) 瑞芬太尼：有研究提示新生儿和小儿瑞芬太尼的药代动力学特征与成人相仿。推荐的负荷剂量0.5 ~ 1μg/ kg，接着以0.2 ~ 0.5μg/ (kg·min) 的速率输注。当同时使用吸入麻醉药时，推荐输注瑞芬太尼的开始速率为0.25μg/(kg·min)。

3) 咪达唑仑：诱导剂量为0.1 ~0.2mg/ kg。

4) 芬太尼和舒芬太尼：与成人相仿。

(2) 吸入麻醉药：同年长儿和成人相比，新生儿、婴儿和年幼儿肺泡通气量高，功能残气量低。肺泡分钟通气量与功能残气量比值大，使得在吸入诱导时，肺泡麻醉药浓度快速上升，诱导迅速。另外，新生儿的血/ 气分配系数低于成年人，使诱导期的时间相当快，但也增加了药物过量的潜在风险。大多数卤化剂在婴儿的体内的最小肺泡有效浓度(MAC)要高于新生儿和成人，而七氟烷在新生儿和婴儿中的MAC 相同。

1) 氟烷：麻醉效能最强，新生儿MAC 0.87% ，婴儿MAC1.1% ~1.2% ，小儿童MAC 0.87% 。氟烷无难闻的气味，是吸入麻醉诱导的合适选择。

2) 恩氟烷：它的麻醉效能较七氟烷强，较氟烷弱。对肝脏的损害较氟烷轻，已逐渐取代氟烷。

3) 异氟烷：较氟烷的效能弱，血/ 气分配系数较氟烷低。诱导更快，但由于气味难闻，产生上呼吸道的刺激呛咳，并易发生支气管或喉痉挛，对呼吸的抑制较氟烷重。因此异氟烷不具诱导麻醉药的理想性能。异氟烷对肝、肾功能影响不大，比氟烷更适合于新生儿和早产儿。MAC 值新生儿为1.6% ，婴儿为1.8% ~1.9% ，小儿童1.3% ~1.6% 。

4) 七氟烷：七氟烷的刺激性较异氟烷和地氟烷小。一些作者认为七氟烷用于小儿诱导的效果优于或近似于氟烷。MAC 值新生儿为3.2% ，1 ~6 月龄婴儿为3.2% ，超过6 月的小儿为2.5% 。七氟烷和氟烷在诱导期间的气道并发症的发生率相似，且七氟烷的诱导速度稍快，已成为儿童麻醉中完善的诱导剂。

5) 地氟烷：在小儿麻醉诱导期间发现地氟烷导致喉痉挛的发生率(约为50% )高得难以接受。与氟烷或异氟烷不同，由于地氟烷的气体分配系数显然有利于患儿苏醒。在采用氟烷或七氟烷进行麻醉诱导后，再改用地氟烷进行维持直至苏醒，这种方法可能合理。强效吸入麻醉药易存留于脂肪内，但地氟烷较少存留于脂肪内。因此，较之短小手术，在较长时间的手术中转换用地氟烷显得更加重要。地氟烷和七氟烷的起效时间最快，但均易在术后发生躁狂和谵妄，这在年幼儿中更常见。因此，许多麻醉医师使用七氟烷诱导后改用异氟烷或氟烷维持麻醉。地氟烷MAC 值新生儿为9.2% ，婴儿为9% ~10% ，小儿童7% ~8%。

6) 氧化亚氮：麻醉效能极弱，由于MAC 极高(105% )，不足以诱导和维持麻醉，但复合应用可降低吸入麻醉药的浓度，通常与等量氧混合而作为全身麻醉药物的辅助用药。氧化亚氮弥散常大于氮，氧化亚氮麻醉可以使体内含气腔隙容积增大，故肠梗阻、气胸、气脑造影、腹腔镜检术应列为禁忌。

(3) 肌肉松弛剂：非去极化肌松药已广泛用于小儿。但临床上以使用中短效肌松剂为主。

1) 阿曲库铵：诱导剂量0.4 ~ 0.5mg/ kg，维持15 ~ 30分钟，静脉连续输注剂量0.4mg/ (kg·h)。

2) 维库溴铵：诱导剂量0.08 ~ 0.1mg/ kg，维持20 ~ 30分钟，静脉连续输注剂量70μg/ (kg·h)。

3) 顺式阿曲库铵：诱导剂量0.15 ~ 0.2mg/ kg，维持40 ~ 75分钟，静脉连续输注剂量1 ~2μg/ (kg·min)。

4) 罗库溴铵：诱导剂量0.6 ~ 1mg/ kg，维持45 ~ 75 分钟，静脉连续输注剂量0.4mg/ (kg·h)。

2． 静脉复合麻醉：临床上，此方法常用于小儿短小手术、日间手术以及手术室外麻醉。常选用氯胺酮、咪达唑仑、丙泊酚单独使用或联合使用，气道管理可选用面罩、喉罩，必要时也可行气管内插管。

3． 气管内麻醉：气管插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用肌松药，优点较多。因此，小儿全身麻醉中以气管内麻醉最常用，尤其危重病儿、婴儿、头颈、胸部手术以及腹部大手术、俯卧位、侧卧位手术均应选用气管内麻醉，以策安全。

(1) 合适的面罩以及小口径螺纹管。储气囊应与患儿的肺活量相当。一般为：新生儿500ml，1 ~ 3 岁750ml，3 ~ 6 岁1000ml，6 ~10 岁1500ml，10 岁以上2000ml。

(2) 喉镜的选择：2 岁以下的小儿可选用直型叶片或高弯度窄叶片。取头正中前倾位，较易显露声门。还可同时在喉头轻度加压，有助于声门显露。

(3) 气管导管的选择：要求导管在工艺上对喉气管无毒无刺激性，不引起过敏反应，经化学消毒后不变质，弹性好不易折断的聚氯乙烯塑料导管。编号以内径(mm)为标准，管壁应薄，一般不用套囊，最合适的导管口径是以能通过声门及声门下区的最粗导管为准，但在吸气加压约15 ~ 20cmH2 O 时导管周围应有气体漏出。

(4) 喉罩：对预计为困难气道的患儿，不失为一种较好的选择。

4． 小儿麻醉器械与装置：根据小儿解剖生理不稳定的特点，小儿需准备特殊的麻醉器械，如适合不同年龄的小儿面罩、口咽或鼻咽通气道、呼吸回路及麻醉机等。用以辅助或控制呼吸的新生儿或婴幼儿吸入麻醉机，实质上是成人型环路式麻醉机的缩影，只是改用管径细小的小儿管道，小容量碱石灰罐及小儿Y 形管接头等代替成人型麻醉机上所用的同类配件，以减少气道阻力和死腔。通常有以下几种呼吸回路：

(1) 半开放式回路(又称CO2 冲洗回路)：常用的有LDCK回路( Mapleson A)、Bain 回路( Mapleson D) 和Kuhn 回路(Dräger 公司产)等。这些回路均属于改良的Ayre T 形装置，气流量>分钟通气量的2.5 ~ 3 倍，才能排除CO2 ，防止呼吸气体重复吸入所致的低氧血症和高CO2 血症。

(2) 改良Ayre 装置：T 形管内径为1cm，供气口一端接一呼吸囊，其优点为无效腔小，呼吸阻力低，气流量是患儿分钟通气量的2 倍，以免重复呼吸。适用于体重小的小儿。

(3) 紧闭循环装置：用于体重>20kg 的儿童，需用肌松药，行间歇正压通气者，气流量0.4 ~0.5L/ min，潮气量8 ~10ml/ kg，呼吸频率，吸呼比例可调，气体压力精确可调。带有PEEP、呼气末CO2 浓度、吸入氧气浓度、吸入麻醉药物浓度和血氧饱和度等监测的现代全能麻醉机的应用增加小儿全身麻醉的安全性。

故紧闭循环装置从用于>20kg 的小儿逐渐用于<20kg 的幼儿、新生儿。值得注意的是需要有责任心强、临床麻醉经验丰富的小儿麻醉医师才能确保<20kg 的幼儿、新生儿使用紧闭循环装置实施全身麻醉。

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小儿区域阻滞

小儿区域阻滞应在基础麻醉后进行，术中常给以辅助麻醉。临床小儿麻醉多采用以区域阻滞为主的复合麻醉。超声引导穿刺技术可用于大多数类型的小儿神经阻滞，有助于避免传统方法引起的严重不良反应，深受儿科麻醉医生的欢迎。

1． 连续硬脊膜外阻滞：适用于腹部和下肢、肛门会阴手术。

(1) 穿刺点：上腹部为T8 ~9；中腹部为T10 ~11；下腹部及会阴为T12 ~ L1；下肢为L2 ~3 。婴幼儿穿刺点一般在L1 ~4。

(2) 用药

1) 利多卡因：其浓度为0.8% ~ 1.5% 不等。新生儿0.5% ~0.8% ；1 岁以下为1% ；1 ~3 岁为1% ~ 1.2% ；3 ~ 7 岁为1.2% ~1.4%；8 岁以上为1.5% 。剂量8 ~10mg/ kg。

2) 丁卡因：其浓度为0.1% ~0.25% ，剂量1.2 ~1.5mg/ kg。3 岁以上也可用利多卡因-丁卡因合剂。所用剂量，以利多卡因计算为准。

3) 布比卡因：其浓度为0.2% ~ 0.5% 不等。新生儿0.25% ；未成熟儿用0.2%；婴儿为0.25% ~ 0.375% ；儿童为0.375% ~0.5% 。剂量2 ~2.5mg/ kg。

4) 左旋布比卡因和罗哌卡因，其用法同布比卡因。

2． 蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)：适用于肛门直肠、会阴、下肢及下腹部等手术。小儿的脊髓与蛛网膜终止部位均较成人低，故穿刺部位常选L3 ~4 或L4 ~5 间隙。穿刺针粗细以24 ~25G(外径为0.55 ~0.50mm，即5.5 及5 号穿刺针)为好。由于小儿脊柱短小，生理弯曲小，椎管内容积小，腰麻阻滞平面难以控制，故小儿腰麻适用于5 岁以上儿童。

常用药物及剂量：按椎管长度(第七颈椎棘突至骶裂孔)计算：0.5% 布比卡因0.12(下肢) ~ 0.15mg(下腹部) / cm；0.5%丁卡因0.15mg/ kg。操作给药过程前应有完善的基础麻醉，保持患儿安静。注药速度不可太快，以20 ~30 秒内注完为宜，防止麻醉平面过广。

3． 骶管阻滞：适用于小儿肛门、直肠、会阴、盆腔等手术。

新生儿及婴幼儿应用骶管阻滞常可满足下腹部及下肢手术要求。穿刺点的定位和穿刺操作基本同成人。小儿骶管硬膜囊末端终止于第二骶椎水平，新生儿骶管硬膜囊末端终止第三骶椎水平，穿刺针与皮肤约成40°左右角向头端进针。穿过骶尾韧带，向骶管推进2 ~3mm 即可。

常用局麻药种类、浓度与连续硬脊膜外腔阻滞相同。利多卡因大剂量为10mg/ kg，布比卡因2.5mg/ kg，为了计算简便，推荐按体重计算容量0.5 ~1ml/ kg。

4． 臂丛阻滞：适用于上肢手术。由于神经刺激器和超声技术的应用，大大提高了其在小儿的成功率和安全性。

药物及剂量：1% 利多卡因10mg/ kg；0.25% ~ 0.5% 布比卡因2.5mg/ kg。

本文由小编摘编自 田玉科 主编的《麻醉临床指南》（第3版）一书，内容略有改动。

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