8岁男孩1月底突发高热（患儿咳嗽高热不止）

高热、咳嗽、进行性呼吸困难的元凶——气道内的“小树枝”

病例回顾

冬日的一个上午，病房异常忙碌，护士站的电话铃声急促地响起，电话里急诊要收治一名肺炎、肺不张、呼吸衰竭的患儿，我们迅速通知医生，备好床位及抢救用品，等待病人到来。

4岁的展展，原本乖巧可爱，可1周前突然出现“咳嗽、高热”，于当地医院就诊，住院治疗5天，患儿咳嗽及发热均无好转，并出现进行性呼吸困难，血氧饱和度不能维持在正常范围内，我院肺部CT提示“右上肺实变、肺不张及支原体感染”，鉴别诊断支气管异物，排除异物可能性后，患儿进入我科继续治疗。

结合患儿临床症状、影像学结果、检验结果，医生考虑塑型支气管炎可能，该病发展进程快，内生异物堵塞支气管后可限制患儿通气功能，若不及时取出易进展为顽固性低氧血症，引起难以纠正的呼吸衰竭，导致患儿死亡，应尽早获得家长同意及配合。

经家长同意后，急诊行电子支气管镜检查。镜下发现患儿气管内有白色胶状物，支气管已完全堵塞，清理过程远比想象的复杂，黏液栓就像大树根部一样扎根在气管内，难以清理干净。经过医生和内镜护士们的紧密配合，最终将树枝样黏液栓完整取出，证实是塑型支气管炎，术后患儿临床症状均有显著改善，低氧血症、呼吸音有显著改善。

知识链接

“塑型性支气管炎”是什么？

塑型性支气管炎（plastic bronchitis，PB）是内生性异物局部或广泛性堵塞支气管导致部分或全部肺通气功能障碍的一种疾病。发病急骤且进展迅速，可出现危及生命的呼吸窘迫，目前经支气管镜异物取出术是治疗该病最直接有效的方法。

“塑型性支气管炎”临床表现是什么？

临床与重症肺炎类似，均以高热、咳嗽起病，迅速出现呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭。其呼吸困难程度不等，主要视气道阻塞程度而定。

哪些情况要考虑“塑型性支气管炎”的可能？

结合文献资料，若出现以下情况应考虑本病：

（1）短时间内出现较严重的呼吸道梗阻、通气功能障碍、顽固性低氧者；

（2）经气管插管呼吸机常规通气方式强化护理吸痰不能改善通气者；

（3）无明显异物吸入史，双肺听诊闻扇风样呼吸者；

（4）婴儿患者应与痉挛性毛细支气管炎鉴别；3岁以上患儿持续顽固性呼吸窘迫不能用急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤解释治疗效果差者；

（5）咳嗽时见咳出痰栓样碎片或条索样物者。

“塑型性支气管炎”的治疗

通过气管镜取出内生性异物是对本病唯一有效的治疗方法此外加强术后护理、吸痰及胸部理疗包括背、电按摩震荡等辅助治疗。

“塑型性支气管炎”的围手术期护理

1.术前准备

患儿准备

依据患儿手术时间安排6~8小时禁食、禁饮。建立静脉通道，术前半小时给予患儿2%利多卡因雾化吸入及阿托品肌肉注射。

药品、器械准备

药品包括乙酰半胱氨酸、布地奈德、力月西、利多卡因凝胶等。选用奥林巴斯XP-290或P-290电子支气管镜（外径分别为2.8 mm与4.0 mm）。抢救使用的药物及器械 （肾上腺素、阿托品；复苏囊、氧源、吸氧管路和负压吸引系统等）均要处于应急状态。

护士准备

依据《软式内镜清洗消毒技术规范》（2017版）消毒支气管镜，取出气枪吹干后放置于干净治疗巾备用。因塑型性支气管炎发病时病情变化快，危及患儿生命，专科护士需熟练掌握疾病相关的急救技能，敏锐观察到患儿的病情变化。

2.术中护理

护士应熟知支气管镜操作步骤，密切配合医生的操作，动作轻柔。患儿力月西镇静后使其抬高下颌，头后仰，充分暴露会厌。

电子气管镜经鼻腔进入气道后，采用2%利多卡因“边进边麻”起到气管内局部黏膜麻醉的作用，同时密切观察患儿呼吸、心率及

SPO₂情况，在确定后塑形性支气管炎所堵塞的位置后，配合医生使用平口钳、冷冻或者吸引等方式取出痰栓，最后注入布地奈德和乙酰半胱氨酸，缓解气道炎症及稀释痰液。

病情观察

术中给予心电、血氧监护，密切观察患儿病情，出现呼吸困难、面色发绀、心率异常等及时报告医生。

血氧饱和度不能维持92%以上时及时报告医生，查找原因，常见因素多为患儿自身肺部情况严重、气道内分泌物堵塞或肺段灌洗后肺部通气换气功能减低等所致。

3.术后护理

患儿去枕平卧，摆放舒适体位，防止误吸，观察患儿咳嗽、呼吸及体温情况。

给予吸氧及心电监护及雾化吸入等对症处理。局麻病人一般术后禁食2小时，全麻病人术后禁食禁饮4~6 小时，之后先尝试进流食，若无呛咳可逐渐进半流食和易消化的食物，再转为普通饮食。

总之，塑型性支气管炎病情进展快，病死率高，及时发现、及时抢救非常重要。医护配合行电子支气管镜去除堵塞气道的塑型样内生异物是最直接有效的治疗方式。

参考文献：

[1]丁浩萍.小儿纤维支气管镜围术期中的精细化护理管理[J]. 全科护理,2016,14(20):2101-2103.

DOI：10.3969/j.issn.1674-4748. 2016.20.022.

作者简介

文章作者：黄晶 李文清

作者单位：武汉儿童医院呼吸内科团队

封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关

本文最终解释权归作者所有

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