反流性食管炎与食管癌鉴别依据（填补知识的空白）

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反流性食管炎与食管癌鉴别依据

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嗜酸性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE） 是一种食管壁全层以嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性炎症。成人患者的临床表现主要为吞咽困难、食管狭窄、食物嵌顿及反流样症状，部分有胸骨后疼痛、反酸、烧心等不适，儿童则主要表现为拒食和营养不良。

在过去的20年间，EoE已经成为全世界范围内吞咽困难的主要原因。

在其发病率逐年上升的背景下，国内有关嗜酸性食管炎指南却是一片空白，消化科医生对于本病治疗的了解十分欠缺。目前，该领域在国际上备受认可的指南由美国胃肠病协会（AGA）和变态反应免疫学实践联合工作组共同发布。

相关链接（点击跳转）：2020 AGA临床实践指南：嗜酸性食管炎的管理，12条关键建议速览

本文汇总了截至目前推荐用于EoE的治疗方式，以飨读者。

质子泵抑制剂（PPI）

最近发表的欧洲和国际共识声明已经将PPI试验从EoE的诊断标准中删除，并把PPI确定为EoE治疗的可行选择。

基于观察性研究，PPI的总体组织病理学反应为42%。

一项前瞻性的非控制病例系列报道提示，大多数对初始高剂量PPI治疗有反应的EoE患者在PPI的剂量减少后仍保持反应。但也有小规模报道显示，长期随访后部分患者对PPI失应答。据了解，PPI高代谢的CYP2C19基因型与原发性失应答有关。

尽管如此，由于PPI的安全性得到了广泛认可，PPI成为了EoE一线治疗的首选。

糖皮质激素

口服糖皮质激素是儿童和成人EoE常见的主要治疗方法，其疗效在几项随机双盲安慰剂对照试验中得到了一致证实。总的来说，约有三分之二参加安慰剂对照试验的患者表现出组织学反应。

但是，尚且缺乏FDA批准的用于EoE的糖皮质激素制剂。

2018年，欧洲药品管理局批准了一种用于EoE的布地奈德药片。已确认的不良副作用仅限于口咽和食道念珠菌感染，但包括肾上腺功能不全和对骨密度的影响在内的全身性副作用正在被仔细评估中。

念珠菌感染基本上不表现出任何症状，只是在临床试验的随访期间被偶然发现。

但由于糖皮质激素在过敏性鼻炎和哮喘的局部应用中的安全性广泛得到认可，且与吸入性糖皮质激素制剂（用于过敏性鼻炎和哮喘）相比，用于口服的糖皮质激素（用于EoE）生物利用度更低，因此，可以大胆地猜测糖皮质激素在EoE的应用中是安全的，亟待更多长期安全性数据的出现。

饮食疗法

饮食疗法被认为是成人和儿童EoE的一线治疗策略。

可用于EoE（成人、儿童）的饮食疗法包括三种：

第一种是基于元素或氨基酸的、剔除了常见食物过敏原的配方，称为要素饮食；第二种是基于食物过敏测试的过敏-导向饮食；最后一种是排除了最常见的已知会触发EoE的食物过敏原的经验性剔除饮食。

饮食疗法的目的并非永远限制饮食，而是找到特定的触发EoE的食物性诱因，从而利用个性化定制饮食疗法长期维持疾病的缓解。

1.要素饮食

20世纪90年代末，要素饮食疗法在儿童队列中首次被发现，之后被继续用于儿童患者。儿童患者是该疗法的主要应用群体，其在成人中的使用有限。

这种饮食方法已被证明是减少组织学嗜酸性粒细胞最有效的方法，之前的荟萃分析研究也强调了要素饮食的优越性。

但这种治疗方法在实际应用中仍存在一些局限性，比如，其制作成本不低、配方的味道不理想，以及完成食物再引入所需的时间较长，患者难以坚持等。由于这些问题，要素饮食在成年患者中难以被推行作为一线饮食疗法。

2.过敏-导向饮食（基于过敏反应的检测来确定食物触发因素）

鉴于食物过敏原在EoE发展中扮演了重要角色，研究人员尝试制作出个性化的、针对过敏原的饮食疗法。在这种方法中，可用皮肤点刺试验、斑贴试验、IgE测试辅助识别过敏原，然后将过敏原从饮食中剔除。

尽管过敏-导向饮食疗法是一种确定食物触发因素的合理方法，但它对症状和组织学方面的改善较为有限。

两项使用了经验性剔除饮食的最大的成人患者研究提示，过敏测试不能预测EoE的食物触发因素。

另一项近期探讨过敏性斑贴试验在定向饮食治疗中的应用的研究也发现，过敏性斑贴试验无法可靠地预测食物触发因素。

这些研究结果均强调，现有的基于实验室的过敏测试工具并不是确定成人EoE患者应避免的食物的有效方法。不应将这些测试工具用于指导EoE患者的饮食。

3.剔除饮食

研究表明，经验性的剔除饮食疗法对成人和儿童患者的有效性相当。

在这种饮食疗法中，应排除的六种最常见的食物过敏原为：牛奶、小麦、大豆、鸡蛋、坚果和海鲜。剔除饮食被认为是第二有效（位于要素饮食之后），且食物风味更理想的一种饮食疗法。

有关六种食物剔除饮食（SFED）的研究表明，许多患者的触发过敏因素仅为一个，其中小麦和牛奶是最常见的触发因素。

随着更常见的饮食诱因的确定，新兴剔除饮食疗法得到了发展，包括四种食物剔除疗法（FFED）——剔除牛奶、小麦、鸡蛋和大豆或豆类食物的疗法，和单个食物剔除疗法——仅剔除牛奶的食疗法。

此外，剔除饮食还包括“升阶梯”、“降阶梯”剔除饮食两种方式。

在“升阶梯”疗法中，比起一次性剔除六种食物，患者可以在开始的6周内剔除两种最常见的触发性食物，再接受一次内镜检查。若内镜检查发现患者没有实现组织学缓解，则再过渡到四种食物剔除疗法，之后，根据疾病的反应，患者可能最终转换到六种食物剔除饮食疗法。

如果及早发现食物性诱因，这种疗法能使患者明显受益。但是，如果在第一轮剔除饮食中没有找到诱因，那么进行剔除饮食疗法的时间可能会延长。

总而言之，剔除饮食疗法有多种。与患者讨论所有的除饮食方法，并为患者个性化定制具体的方法十分重要。

食管扩张术

食管扩张术是应对由EoE相关狭窄导致的吞咽困难 的有效策略。EoE中扩张性穿孔总体报告的风险与良性食管狭窄扩张术的穿孔风险类似。

维持治疗

推荐对EoE患者使用维持治疗，其主要是为了预防食管重塑。对维持治疗方式的选择应由医患共同决策，并考虑患者的治疗偏好、疾病严重程度和选择的初始治疗等几个方面。

参考文献：Ronak V . Patel, Ikuo Hirano, and Nirmala Gonsalve.Eosinophilic Esophagitis:Etiology and Therapy.Annual Review of Medicine.Annu Rev Med 2020 Nov 23.DOI：10.1146/annurev-med-052819-023848.