痛风引起的痛风石怎么手术（长痛风石后没必要做手术）

患者双脚痛风石却害怕取石后会再长出来

陈先生46岁，身高173厘米，体重88公斤。十年前陈先生从睡梦中被惊醒，他的右足大脚趾突然疼痛难忍，而且肿大和发红，像是被刀割一样。陈先生去附近的诊所检查，血尿酸470μmol/L，诊断为痛风。

医生给陈先生开了一些消炎镇痛的药，又开了一些降尿酸的药，对陈先生说：“您在疼痛缓解后，再采用降尿酸的药物治疗，要长期坚持哦。”陈先生在止痛后，就将需要降尿酸治疗的事情给忘到了九霄云外。

十年间，陈先生的急性痛风性关节炎反复发作，每次发作就止痛，然后如往常一样该吃就吃，该喝就喝。忘记说，陈先生属于应酬较多的人，而且他的酒量也还不错。两年前，陈先生的双脚长出了痛风石。

陈先生右脚痛风石有明显即将破溃的情况出现

前两天，陈先生找到我：“刘医生，我这痛风石您能帮我治一下吗？”

“您的痛风石这么大了，恐怕只能手术治疗了。而且针刀镜手术可能都做不了，只能用关节镜手术。”

“我听说，痛风石通过手术切除后还能再长，可以不做手术吗？”

有不少痛风患者像陈先生一样，因为患上痛风未及时降尿酸治疗或是一味轻信“偏方”未规范治疗，导致长出痛风石。痛风石是痛风的特征性损害，一般未经治疗的痛风患者在5年左右约70%会出现。痛风石的外观是隆起的大小不一的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后会排出白色粉状或糊状物经久不愈。

痛风疾病的晚期以痛风石为特点

一些患者在小诊所治疗痛风石，是采用像“挤牙膏”一样的方式进行治疗；也有一些患者在痛风石破溃后，对破溃部位进行了简单的痛风石切除手术。通常来说，以上这些治疗方式术后可能效果不太明显，会出现创面难以愈合、切除部位再次长出痛风石、伤口出现感染等情况。

也正因为如此，有不少痛风患者认为，痛风石切了还会再长，完全没有必要手术。刘医生今天就告诉大家：痛风石手术并非完全没有意义，对某些患者而言，手术治疗也是痛风规范治疗的一部分。

对于痛风石患者而言，手术和药物治疗都是规范治疗的一部分

为什么医生会建议有些患者做痛风石切除手术？

如果关节内大量沉积痛风石，就可能造成关节骨质的破坏、关节周围组织的纤维化、滑膜及肌腱受损以及继发退行性病变等。那么，什么时候需要进行痛风石的手术治疗呢？我们首先来看看《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》怎么说？

“如痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗。”

“考虑手术治疗”具体是指什么情况呢？刘医生的理解是，比如痛风石体积过大，已经出现压迫受累关节部位神经时，就需要进行手术，防止出现不可逆的神经损伤；再比如痛风石破溃导致关节出现感染时，就需要进行手术治疗清除感染病灶，防止出现关节严重受损。

痛风石及尿酸盐结晶的主要影像学检查

但是，是不是就仅限于这些情况才能进行手术呢？刘医生的认为是指南所提供的是指导意见，而临床还是需要根据具体情况来进行因人而异、因“石”而异的治疗。一般在如下情况出现时，是需要考虑进行痛风石切除的手术：

• 慢性关节炎组织活检：关节液或痛风石部位的抽取物用无水乙醇固定，在偏振光显微镜下看到尿酸盐晶体，有利于确诊。痛风石病理为含有小的尿酸盐结晶，呈放射状排列的单核心炎症反应，为条纹状沉淀，外面包绕着上皮细胞和巨细胞的肉芽肿。

镜下尿酸盐结晶沉积

• 痛风石导致病情不佳：痛风石本身是一个巨大的尿酸盐池，因此出现痛风石后常常会出现降尿酸药物足量治疗后血尿酸未出现下降的情况；也会出现痛风急性发作时采用消炎镇痛的药物治疗无效或不能耐受相关药物的情况。此时需要采用手术降低体内尿酸池容量。

痛风石引起的骨质破坏机制

• 痛风石导致关节受损：痛风石出现后，骨、软骨组织破坏严重程度会逐渐增加，范围也逐渐扩大；此外痛风石会造成滑膜炎症、神经压迫、血管和肌腱受压等；另外痛风石会侵蚀受累关节，导致关节逐渐受到破坏。此时需要采用手术恢复和改善关节功能。
• 痛风石破溃难以愈合：痛风石破溃后，容易出现破溃或继发感染，伤口经久不愈；或者痛风石内容物即将破溃流出；或者痛风石未控制导致反复出现感染和急性痛风性关节炎发作，甚至关节疼痛经久不愈的情况。此时需要采用手术清理关节尿酸盐。

通常来说，医生建议进行痛风石切除手术，上肢是保留或恢复肢体活动功能，下肢则主要维持负重行走功能。符合手术指征的痛风石，对于减少体内总的血尿酸负荷和控制病情是很有必要的。

手部多关节痛风石导致出现手部功能逐渐丧失

难道长期使用药物降尿酸不能溶解痛风石吗？

一旦出现痛风石，就要引起重视。因为痛风石是痛风的晚期表现，治疗是比较困难的。如果不能给予适当的治疗，痛风石会随着疾病的迁延而逐渐扩大；如果放任不管，有可能会出现多关节的痛风石。

痛风石也有“老中青”的严重程度：痛风石大小稳定，生长缓慢，累及单一关节，关节无异常分泌物，是轻度痛风石；痛风石大小稳定，生长缓慢，累及2~4个关节，比轻度更大且慢慢发硬，是中度痛风石；痛风石大小不稳定，生长迅速，累及超过4个关节，关节有异常分泌物或出现破溃，是重度痛风石。

围绕单钠尿酸盐（MSU）晶体中心核的痛风石细胞模型

痛风石可不可以采用降尿酸的药物治疗呢？刘医生给的答案是“可以”。但是您先别着急，因为痛风石经过治疗而消退是有条件的：对于首次发生的较小的痛风石，一般直径不超过1.5厘米，在给予积极的治疗让血尿酸长期维持在300μmol/L以下的达标状态，经过至少半年左右的时间后痛风石可以消退。

那么，如果像陈先生那样的痛风石已经持续超过3个月以上，则通过药物治疗消退痛风石的可能性就较小；老刘曾经见到过有一位患者经过五年规范降尿酸治疗后，其手指上一颗2厘米大的痛风石消退的情况。

为什么痛风石很难用药物溶解或消退呢？这是因为痛风石形成时间过长后，痛风石内沉积的尿酸已经无法与血液中的尿酸只有交换，也就是说痛风石内的尿酸盐结晶无法被药物干扰而剥落，排出的可能性就会变小。

痛风石肌骨超声表现可以发现尿酸盐结晶沉积

正是因为以上原因的存在，老刘对于临床上进行痛风石的手术治疗，主要是有三个考量：

• 首先，虽然使用降尿酸药物可以逐渐缩小痛风石发病部位的病灶，但是在需要进行快速降尿酸治疗的时刻，药物治疗远不及手术治疗及时；尤其还要考虑到长期使用降尿酸药物对肝肾功能可能造成的副作用。
• 其次，如果长期存在的痛风石已经在对患病部位的关节、滑膜、软骨、血管和神经等造成影响，大量侵蚀关节囊、肌腱、软骨及骨端骨松质等，造成了关节功能障碍，及时手术治疗也比今后进行关节置换要好不少。
• 最后，如果局部的痛风石过大，已经对患者的日常生活造成影响，比如无法穿鞋出门、无法用手提物、无法下蹲等，那么手术治疗清理痛风石，可以改善生活质量；如果痛风石出现破溃，手术治疗也可以避免感染的风险。

DR片下手部多关节痛风石

痛风石的手术治疗是不是需要切开受累关节？

有不少人质疑痛风石手术治疗，主要还是停留在过去。过去对于痛风石的手术一般采用的是传统的开放手术治疗。包括陈先生在内，会认为传统手术就是大开刀手术，而且要全身麻醉，还可以清理不干净等。

刘医生有一说一：传统的开放手术治疗存在切口大、分离暴露组织多、对关节结构破坏多和术后并发症多的缺陷。这是因为传统的开放手术常常采用的是切除受侵蚀的关节囊、软骨等，尤其大量地采用手术刀清除软骨、肌腱、关节囊、韧带及周围软组织，对关节创伤较大，较易造成关节的术后黏连，而且让关节功能明显受损。

肘部痛风石出现硬物钙化，通过降尿酸治疗溶解可能性不大

但是，近20年来医学技术的迅速发展，目前而言对痛风石的手术治疗已经逐渐转入微创外科技术，主要以关节镜和针刀镜的治疗方式为主，既可诊断又可治疗，在痛风石的诊疗领域已经广泛运用。我们可以初步来了解一下这两种手术的治疗原理：

• 针刀镜手术治疗痛风石：进入关节后，通过运用内窥镜、冷光源、导光束等设备结合提供关节内视野，以分解、剥离、刮铲等手术方法透达关节膜原，直接清除关节、滑膜和软骨内脱落的游离体和含大量致炎因子的滑液，改善关节肿痛，缓解症状。

针刀镜手术相关手术器械

• 关节镜手术治疗痛风石：通过关节镜下对关节内尿酸盐结晶进行清理和冲洗，去除致炎物尿酸盐结晶，同时去除浑浊关节液中的大量白细胞和炎性介质，对滑膜刨削后减少炎症渗出，从而清理尿酸盐结晶的同时，消除尿酸盐结晶对关节部位的机械磨损作用。

关节镜下痛风石手术治疗

以上两种手术方案看似简单，实际上操作比较复杂，尤其是在小切口的情况下采用镜下手术治疗，需要避开血管和神经进行微创操作。对于比较严重的痛风石，为了防止术后肢体功能障碍和肌腱黏连，还需要进一步进行肌腱移植重建。

痛风石患者对手术治疗的疑点还是在于术后部位愈合度低的问题。我们必须承认痛风石无论是手术还是破溃后，伤口自愈的时间较长；因此如果开展这类手术，那么就需要专门的伤口护理。通常采用类似烧伤伤口换药，可以在7~10天出现伤口愈合的情况。

陈先生右脚痛风石手术后

痛风石切除后还会再长的原因不能怪医生

就像陈先生一样，不少痛风石患者都会认为：痛风石切除后还会再长出来。其实这本就是一个错误的观念。刘医生要告诉大家的是：手术切除痛风石，确实能够清除局部的痛风结晶和降低体内尿酸总量；但是做痛风手术并不能降低痛风复发率和让痛风达到“治愈”的目的。

也就是说，做完痛风石的手术后，并不代表痛风的问题就一了百了，也不代表高尿酸血症的问题就一劳永逸了。痛风石手术只是慢性痛风性关节炎规范治疗中的一步，局部手术治疗并不能替代长期的降尿酸治疗。

因为局部手术治疗，解决的是局部痛风石对关节造成的影响和尿酸盐结晶的沉积；实际上痛风患者全身多处关节都存在有尿酸盐结晶，只是其它部位还没有出现皮下的痛风石，也没有严重到需要进行手术治疗的情况。

痛风常见的发病部位均有不同程度的尿酸盐结晶沉积

也就是说，手术没有解决全身多处关节的尿酸盐结晶。那么如果不进行长期的降尿酸治疗，尿酸盐结晶在痛风石手术后的部位就会再次沉积，而且会迅速长出新的、更大的痛风石；也有可能其他部位原本就有尿酸盐结晶，会出现痛风石，而且会出现类似需要手术治疗的情况。

对于痛风石患者而言，在进行手术摘除痛风石后，需要坚持降尿酸治疗以及改善日常生活习惯，将血尿酸水平长期控制在理想水平后，才能达到溶解其他关节尿酸盐结晶的目的，也才能让手术切除痛风石的部位创伤恢复良好。所以有些医院进行痛风石手术前，也会在病情允许的条件下先对患者进行降尿酸治疗，从而可以让术后伤口恢复较快。

手部多关节痛风石进行手术后三天伤口恢复情况

刘医生的总结是：痛风石手术无法替代日常降尿酸治疗；痛风石手术可以及时清除局部感染、解除关节压迫和维护关节功能，达到降尿酸药物无法达到的成果，但是无法替代正常的降尿酸治疗。所以，该不该对痛风石做手术，该如何进行手术，还是需要专业医生根据病情进行综合判断。

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