脑梗塞分型及特点（脑梗塞的分型分期治疗）

立 论 依 据

一组疾病共同的临床病理状态

多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎 ┄

不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 ┄

众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环

病理损害的动态发展过程

不同时期的主要病变

缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿

缺血6~12小时：细胞结构的破坏

缺血1~2日：局部水肿

缺血3日：点状出血

缺血1周：中心坏死

缺血3周：中央液化

主要影响因素：缺血速度、耐受性

病理生理

能量代谢衰竭

钙超载

兴奋性氨基酸及NO毒性

自由基损伤

酶障碍

阶段性、相互关系、平衡调节

微小血管障碍

病灶周边血管通透性增加

内皮细胞损害

血管壁破坏

微血栓或栓子

血管床减少

侧支循环及自动调节障碍

部位、范围、程度、影响因素

疗效评价的重要条件

标准明确

条件控制严格

排除影响因素

循证医学（注意可比性）

分析客观、结论可靠（靶点、评定终点）

重要性和意义

梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）

● 病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）

● 临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后

● 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择

脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。

目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。

分型治疗

在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：

1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。

2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。

3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。

4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。

5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。

脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（2~6个月），后遗症期（6个月后）

3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。

第二阶段（3 ~ 14天）

主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。

恢复期（2 ~ 6月）

继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。

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