葛根芩连汤治疗泄泻用量（伤寒论争议较多的葛根芩连汤）

学医之路，考试不断，回忆起大学期间学习的葛根芩连汤，不免脑海中有葛根芩连治“协热而利”这四个字，协热是表邪不解，热邪入里结聚于肠胃，脾胃运化失调，湿热积滞而导致下利腹泻，肛门灼热，发热，舌红苔腻脉数，到实际看病才发现这些症状与急性胃肠炎颇为相似，思想就形成了对号入座的方式，本方就是治胃肠湿热停滞的下利，回头来看《伤寒论》原文，结合诊病经验反复琢磨则有一种新的启发，具体分享如下。

仲景写到“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。

葛根，黄芩，黄连，甘草——出自《伤寒论》

我们来分析一下这段条文，太阳病桂枝证是太阳中风也就是风邪侵袭肌表，风邪开泄可以吹开毛孔，毛孔一开不得了，汗液随之外泄难以控制，汗液是血液的组成部分，流失过多津液血液不足，就形成了血脉外风邪不散，血脉内津液血液亏损的局面，引起发热（实际上多不发热），汗出，恶风鼻塞流涕严重，舌淡脉浮缓的表现，风邪在表就应当解肌发表，发散风邪，不知道哪个庸医就给用了泄下的治疗方法，应当是通大便的治法，按理说是用不到通大便的，不知道汉代那会治法杂乱，泄大便有人用大黄，有人用巴豆，大黄性寒误用伤及脾胃多形成痞证，热扰胸膈或者结胸，巴豆性热误用也伤及脾胃但不似苦寒药伤胃气过重，所以多是邪气仍然在表，有内陷的趋势却有脏腑气血与之抗争，风邪本来就是阳邪，带有一定热性，加之巴豆性烈而热，热性药又易导致加重积热于胃肠，就形成了葛根芩连的证候。

误用泄下法后，大便下利不止，《注解伤寒论》说“桂枝证，邪在表，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止”，脉促是脉率非常之快，脉速过快，医生的一呼一吸之间患者的脉搏达到六次而不规律的出现间歇，其原因有三种：一是风邪在表，且入里后热在胃肠，热邪充斥脉道，气血翻涌，这个人此时应当是发烧的，体温增高一度脉率增加约十次，所以脉率快，二是脉促提示胃肠已经虚弱津液不足，邪气内陷，有急迫之势所以脉快时而一止，三是大便次数过多，中气津液流失心率也必然加快，脉率随之加快。

脉促发热表未解，病人仍然发烧恶寒，时有汗出，此时不可再用桂枝汤，因为服下之后有表里都热的反应，风邪化热虽不严重，但有热就是阳盛，阳盛必然不用桂枝，且入胃肠的邪气也与脾胃的水液胶着形成湿热，湿热酒客也不可用桂枝，健脾化湿起阴气利津液并且发散肌表风热，只有辛凉的葛根最合适不过了。再配伍芩连苦寒泄热，燥化湿浊，达到了表里双解的目的。如果是没有表邪单纯的里热下利仲景还制定了白头翁汤证来解决这个问题。

原文中喘而汗出最难理解，伤寒名家柯琴说是邪束于表，阳扰于内，故喘而汗出，意思是热邪扰动，黄元御说是胃肠已需虚弱，胃气上逆导致肺气上逆，因肺的经脉起于中焦（脾胃）所以肺气逆必然喘而汗出，恽铁樵认为是脉促者，表未解，喘而汗出是表已解，显然不太合适，因为葛根芩连重用了解表的葛根（量是半斤之多）。我理解这句的意思是葛根芩连本来就是误治之后的坏病，坏病涉及到的脏腑部位本身就比较复杂，喘而汗出可以理解为可能出现的伴随症状，不一定所有的葛根芩连证都要具备喘而汗出，如果说其中原理我认为黄元御的解释比较合理。

我在实际看病中发现喘而汗出大多是比较紧急的病证反应，本方用来平息哮喘肯定是不行的，如果因胃肠积热，津液不足导致胸闷气短，口干口苦，心悸自汗非常合适，这是继协热下利的思路扩张，有经验的医生会发现辨证四维明确，葛根芩连可以为消渴病（糖尿病）心律失常等提供良好的诊疗思路。

我是中医朱旭阳，文中参考了中医理论，但不作为个人诊断治疗依据，身体不适可线下就医。

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