80岁老人静脉出血还能活多久（七旬老人术中持续出血近2万毫升）

人类的血液是由血浆和血细胞组成的，正常成年人的血液总量相当于体重的7%-8%。一般成年人全身的血液不过5000ml，而这位七旬老人在术中持续出血近20000ml，相当于足足换了4遍血！

看似只是术后突发便血

患者为73岁老年男性，1个月前因“胃癌”行“腹腔镜下全胃切除术”，术后患者一般状态较好，排气、排便可，进食后无不适，出院后亦无不适。

患者于某日早晨6：00强烈喷嚏后自感乏力，后于8：00突发便血约200ml，患者为求诊治，急诊入我院。

患者既往有糖尿病4年，自述口服降糖药，血糖控制可，高血压4年，最高达200/110mmHg，口服降压药后，可控制到140/90mmHg。

血红蛋白持续下降，与CT表现不符

急查腹部CT后，影像上可见胃毕II氏术后改变，胃肠吻合口及十二指肠残端形态良好，周围脂肪间隙浑浊，见条片状液体影，右上腹见引流管延伸至体外。

影像诊断：胃术后改变，吻合口渗出，术区引流中。

可是与CT表现不符的是，患者血常规血红蛋白(HGB) 78g/L，红细胞比容(HCT) 0.238，这到底是怎么回事呢？

先行补液治疗后，患者生命体征尚可，血压108/56mmHg，心率75次/分，血红蛋白却突然继续下降至52g/L。

别无选择，医生只能决定下午立即行内镜下检查止血术。

未进手术室，患者吐血了

还未进手术室，患者病情又急转而下。患者开始出现大汗淋漓、腹痛症状，排黑便约300ml，测血压97/52mmHg，血氧90%，心率102次/分，立即给予万汶500ml静滴，输红细胞1.5U。

急诊备血时，患者再次呕鲜红色血液，意识不清，四肢湿冷。血压已降至72/52mmHg，心率升为122次/分，血氧90%，患者开始出现失血性休克症状，医生立即给予口腔负压吸引，置口腔通气道，引出鲜红色血液约150ml。

此时第二次血常规回报：血红蛋白(HGB) 47g/L，红细胞比容(HCT) 0.140，血小板(PLT)：107×109/L。

入手术室后，患者又吐血了

入手术室，紧急补液输血抗休克的同时，开始麻醉诱导、气管插管，同时行左侧桡动脉穿刺并置管、动态监测血压。此时患者血压在血管活性药的支持下，收缩压维持在100mmHg左右，心率维持在95次/分左右。

但不想发生的还是发生了，气管插管1分钟之后，患者口鼻开始涌出大量鲜红色血液，同时还有大块血凝块吸出，短时间内，吸引出的血液就已超过2000ml。

胃镜科的医生紧急赶来下胃镜查看，同时麻醉科医生建立颈内静脉通路，护士又新开了三路静脉通路，开始大量补液抗休克，为外科医生争取时间。

内镜屏幕下满满都是红色的一片，完全分辨不清何处在出血，更令人担心的是，从血液喷射速度与频率来判断，应该是大血管出血，如果不能定位出血点，开刀无疑是盲目的。患者生命体征已经开始难以控制，在肾上腺素以及大量输血的维持下，血压暂时能保持在90/60mmHg左右，但心率已经急剧飙升到了140多次。

胃镜科医生一度怀疑是大动脉动脉瘤破裂，因为出血实在太凶了，好在就在此时，出血量突然有一点缓解，内镜下有了图像，胃镜科医生根据多年的经验判断还是倾向于吻合口出血。

开腹手术中，患者出血量不断刷新纪录

术中于上腹正中切口，从剑突至脐长约750px，逐层切开入腹，未见腹水，未见气体溢出，可见上腹部粘连严重，小心分离找到食道空肠吻合口，吻合口附近粘连严重。

打开吻合口前壁，见后壁动脉活动出血，出血点位于吻合口后方，出血汹涌，缝扎困难，遂压迫止血，同时离断食道空肠吻合口，进一步分离显露后方组织。

但是！

在外科医生紧急探查的同时，出血量还在不断刷新记录，7000ml、8000ml、10000ml、12000ml……

输血也在不断刷新记录10U、20U、30U……

而进一步探查后考虑为腹主动脉分支出血、大动脉出血，而且局部组织较脆，缝合困难，想想腹主动脉出血是什么概念？

此时我们又想到，请血管外科和心外科医生来手术台协助手术，利用补片修补、缝合出血点，并局部填塞止血材料，好不容易止住出血后，此时出血已达18000ml，输注浓缩红细胞43.5U、血浆3860ml……

最后，用温盐水冲洗患者腹腔后，我们查看无活动出血，于食道及空肠断端置入蘑菇头引流，荷包缝合固定后，于左上腹戳孔引出，局部置引流管两枚。

一场“战斗”终于结束了，患者带气管导管转入了ICU，第二天顺利苏醒拔除气管导管，再经过对症治疗后转入外科普通病房，目前恢复良好。

回顾

1.转入ICU后血常规、血生化以及凝血情况。

2.此次大出血中血压波动的详细情况以及术中血管升压药的选择。

术中我们先后用了4ug/ml以及40ug/ml的去甲肾上腺素维持，后期改用20ug/ml肾上腺素泵注，最紧急时，间断静注50ug/ml的肾上腺素，3-5ml/次。

3.术中多次血气分析结果。

4.术中输血的具体方案以及凝血物质的补充。

由于急诊没有血栓弹力仪，没法准确地补充凝血物质，只能根据经验补充，术后患者在ICU中凝血情况指标非常好，也侧面说明了术中补充方案的合理性，为各位的抢救提供一定的参考。

晶体液4000ml,，胶体液2500ml，浓缩红细胞43.5U，血浆3860ml，新鲜冰冻冷沉淀29U，血小板1U。同时在图中清晰地显示了患者出血的情况，可见出血非常剧烈！

输注了大量库存血，我们根据动脉血气分析的结果，还补充了大量的钙离子（共补充10%葡萄糖酸钙7g），防止库存血导致的凝血异常。

最后，患者即使在出血最凶、血压难以维持的时候，也未出现心跳骤停，但是在患者血压60-70/30-40mmHg的2分钟内，我们即刻给予了低温脑保护，这对患者术后的苏醒恢复也起着至关重要的作用。

抢救的成功离不开众多医生护士的众志成城、永不言弃，同时患者顽强的生命力也同样值得惊叹。毕竟，在抗战病魔的时候，医护和患者属于同一战壕，医护的付出与患者的坚持缺一不可。

,