血管性认知障碍怎么治疗（血管性认知障碍的康复与进展）

概述

血管性认知障碍（VCI）是指由脑血管病危因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到血管性痴呆（VaD）的一大类综合征。

血管性认知障碍概念的引入，有助于强调血管性因素与认知功能障碍之间的密切联系，有助于提高血管性认知障碍的检出率，从而尽早对血管性因素进行干预。

一、临床表现

神经系统表现：突出表现为执行功能差（目标确定、起始、计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力）、信息处理速度慢和注意力损害；早期，记忆、定向力和语言损害不明显；晚期，记忆能力损伤严重并发展为痴呆。

精神行为改变（BPSD）：突出表现为抑郁、淡漠、人格改变、精神运动迟缓、情感失控、行为异常（无抑制和反常行为）；患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓，而非突出的情绪低落，属于血管性抑郁。

二、发病机制

脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤：皮质、海马等脑组织损伤；至少40%以上VaD患者有胆碱能神经损伤。 脑卒中后引起的神经退行性病变与血管损伤的相互作用。有研究表明，脑卒中引起脑内Aβ的沉积，造成的继发性脑损害，可能与VCI发病有关。

三、影响因素

人口社会学因素：年龄、性别、种族、受教育程度等

血管性危险因素：高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动；颈动脉病、周围血管病、高胆固醇血症、吸烟、代谢综合征

遗传因素：伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病

脑卒中相关因素：脑组织损伤大小、双侧脑梗死、重要部位的梗死、白质病变

可能的其他因素：高同型半胱氨酸血症、肥胖等

四、康复治疗策略与措施

治疗原则：防治脑血管病、改善认知功能、控制精神行为异常

康复治疗——认知康复训练

（1）恢复性治疗策略：PQRST P（preview）—预习Q（question）—提问R（reading）—阅读S（state）—陈述T（test）—测验

（2）代偿性治疗策略 调整环境：将常用物品如钥匙、钱包、电话本放在病房床头柜显眼处使用外部辅助器：如记忆笔记本即是一种个人记忆辅具

（3）认知康复训练的内容 注意力训练：主要运用刺激——反应方法。即让患者在相关的视觉或听觉刺激物里进行鉴别与选择，如比较两幅图像的相同和不同之处。

定向力训练：针对时间、空间、人物的定向反复训练与强化，并在实际生活中应用。如训练时间感时，嘱患者按时睡觉与起床，由护士按时督促，并给予秒表、日历等工具帮助患者逐步掌握时间感。

视觉空间结构能力训练：给予视觉扫描或视觉观察等基本能力和行为治疗。如删除指定字母的删除作业；按图拼积木等。

记忆训练：每天的日常生活活动安排列表贴于患者床头处，并逐步规律化。

计算能力训练：包括数字认识、数字游戏或作业等。

执行功能与解决问题的能力训练：如从报纸中找出所需信息等；注意将这方面的训练应用到实际的日常生活活动之中，如安排治疗师陪同患者去医院小卖部或附近的商场购物。

语言与交流障碍的训练：按语言与交流障碍的不同类型进行针对性训练，训练方法同失语症。

康复进展——TMS

经颅磁刺激（TMS），利用法拉第电磁感应原理，使脉冲磁场作用于中枢神经系统，通过感应电流调节神经细胞动作电位，从而影响脑内代谢和神经电生理活动的磁刺激技术。

TMS的原理：短暂、强大的磁场脉冲，重复施加在皮层上。，线圈产生的磁场可以穿越头皮和颅骨，在皮层上诱导出电流，引起神经元兴奋。 产生的反应：动作、改变代谢和血流、干扰说话和视觉、情绪改变。

TMS分类

（1）按刺激脉冲类型分：单脉冲、双脉冲、重复脉冲 单脉冲和双脉冲主要用来测量皮层可兴奋阈值和运动神经传导，应用范围相对狭窄；重复经颅磁刺激能影响局部和远隔皮层功能，实现皮层功能区域性重建，影响多种神经递质和基因表达水平，大大扩展了TMS的应用范围。

（2）按刺激频率的最大范围分：高频，≥5Hz、低频，≤1Hz

（3）按能否连续工作特性分：间断、连续

TMS对卒中患者认知功能的影响

大量研究结果显示，认知功能障碍（注意、语言、记忆、执行功能等）的有效刺激部位多在前额叶皮层及前额叶背外皮层。TMS治疗认知功能障碍的模式 左侧前额叶、左侧前额叶背外侧的刺激频率多在10-20Hz之间；右侧前额叶、右侧前额叶背外侧多为1Hz。运动阈值在80-100%之间，刺激时间以2s、5s居多，间隔时间以24-28s居多，每日刺激脉冲总量已1000-2000次居多。

小结

重复经颅磁刺激可对认知任务的完成产生易化作用，可作为一种治疗神经心理疾病的新工具，目前广泛应用于注意力、记忆力、学习能力等研究。TMS产生的效应短暂，更多的是它能帮助我们了解它如何调节神经系统的通路。TMS用于治疗认知康复的临床研究文献有限，其疗效尚需要得到更多的研究证实。

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