是怎么发现结节病的（结节病概述）

1877年，Jonathan Hutchinson报道了他在伦敦国王学院医院（King’s College Hospital）发现了第一例结节病（Sarcoidosis）。

此后，Caesar Boeck第一个使用结节病（sarkoid）这个词来命名这个疾病。他也是第一个强调这个病的肉芽肿性炎症特征的医生。

1953年，Sven Löfgren描述了急性结节病综合征（acute sarcoidosis syndrome）：双侧肺门腺病、结节性红斑、关节炎、发热和葡萄膜炎。

到今天，结节病被认为是全身炎症性的肉芽肿性病变，可以累及人体任何一个脏器。

一，结节病的流行病学

不同的地方，不同族裔的结节病患病率有显著差异。不过，目前没有采用一个统一的筛查标准，所以不能可靠对比不同地区的差异。

美国的数据显示，黑人经年龄调整后的年发病率（35.5/10万）比白人（10.9/10万）的三倍还多；美国黑人患结节病的终生风险为2.4%，美国白人为0.85%。

很多研究发现，结节病对女性的影响略大于男性（性别比为1.5-2:1）。所有年龄段的人都可能受到影响，但20至40岁的年轻人更易受累（70%以上的病例）。

女性在50岁后可能会出现第二个发病高峰。黑人患者的发病时间比白人患者早约10年。

中国尚未有全国性的流行病学调查数据。参考日本的年发病率1.01/10万人，估计东亚人的患病率显著偏低；被认为是一种少见病。

东亚地区，结节病可能是少见病

二，临床表现

结节病是一个全身性炎症性疾病。它的临床表现是多种多样的。有偶尔发现的无症状性的单纯胸片异常，也有全身多脏器的严重病变者。

一项囊括736例确诊结节病的追踪随访研究证实，95%有胸部受累，50%有胸外受累，仅仅2%的人始终为孤立的胸外病变。

目前认为，结节病的表现跟种族、性别、年龄有关。

比如，美国黑人通常发病更急、病情更严重，而美国白人多为无症状并表现为慢性病程。但不清楚非洲大陆的黑人是否也如此（因为美国黑人其实跟非洲大陆原住民有差异）。

实际上东亚裔也有明显区别。比如日本人的患病率远低于美国人的数据（笔者未查询到美国亚裔的数据，这里的数据来自日本本土的数据）。临床表现方面，日本人相对容易看到心脏和眼睛的病变。

1，全身症状

在有症状的人群里，约1/3有乏力、低热、体重下降、盗汗等非特异性症状。这些症状很难指向具体的疾病，有时反而容易误诊为结核病。尤其是考虑到结节病很容易引起肺门结节时。

另外，相当结节病并无任何症状，仅仅是胸片发现肺门结节。不过，这点在中国可能更要考虑结核可能，而并非结节病。

2，呼吸道病变

一般认为，90%～95%的结节病患者有呼吸道病变；从上呼吸道到肺都可以累及。很有意思的是，结节病很少引起胸腔积液----只有不到5%的病人存在胸腔积液。

值得注意的是，20%～50%的病人为无症状的肺门腺病（即肺门结节）；而并无咳嗽、呼吸困难和胸痛等呼吸道症状。

呼吸道症状主要是咳嗽、呼吸困难和胸痛，可伴有乏力、不适、发热和体重减轻。即便结节病累及肺实质，但也很少引起湿啰音；不过却可以引起喘息、哮鸣音。一般认为这是因为支气管内膜受累所致。有支气管镜下活检发现，50%的病人存在支气管内膜受累。但不清楚是否受到选择偏倚的影响。

跟结核病不同，结节病罕见咯血。除非结节病合并有曲霉菌感染。

通常病人是胸片发现异常而寻求诊疗。双侧肺门淋巴结肿大是结节病的典型表现，肺门可能对称性增大(见于约50%的病例)或右侧略微更显著。真正的单侧淋巴结肿大并不常见(<5%的病例)。

胸片表现的分期非常重要，因为这可以预告病人的预后，提示治疗措施。其具体如下：

●Ⅰ期：定义为存在双侧肺门淋巴结肿大，常伴有右气管旁淋巴结肿大。受累患者中有50%其结节病最初表现为双侧肺门淋巴结肿大。这类患者中有75%其肺门淋巴结肿大在1-3年内消退，而有10%进展为慢性肺门淋巴结肿大、可持续10年或以上。当双侧肺门淋巴结肿大伴有结节性红斑、游走性多关节痛和发热时，诊断为Lofgren综合征。

●Ⅱ期：定义为双侧肺门淋巴结肿大和网状阴影(相较于下肺野，网状影更常出现在上肺野)。25%的患者在最初诊断时存在这些表现。这类患者中有2/3会自发缓解，而其余患者随时间推移病情进展或出现微小变化。Ⅱ期疾病患者通常有轻至中度症状，最常见为咳嗽、呼吸困难、发热和/或易疲劳。

Ⅱ期结节病，来自参考1

●Ⅲ期：表现为网状阴影，伴肺门淋巴结缩小。网状影主要分布于上肺野。

HRCT示支气管血管束呈串珠状或不规则增厚，沿支气管、血管和胸膜下区域有结节；来自参考1

●Ⅳ期–Ⅳ期疾病的特征为网状影伴肺容积损失的证据，这些主要分布在上肺野(影像 3)。可能还会观察到融合肿块伴显著的牵引性支气管扩张。还可见广泛钙化以及空洞或囊腔形成。

胸片显示间质混浊，以上区为主，体积减少，晚期纤维化（IV期）；来自参考1

较不常见情况下，胸片可显示多发双肺结节和极轻度的肺门淋巴结肿大，这些表现可能酷似 癌症转移性疾病。

所有疑似结节病患者都应该行胸部高分辨率CT检查；其HRCT表现：

• 肺门和纵隔淋巴结肿大
• 支气管血管束串珠样增厚或不规则增厚
• 沿支气管、血管及胸膜下区域分布的结节
• 支气管壁增厚
• 磨玻璃样不透明影
• 肺实质肿块或结节性实变，偶伴有空洞
• 肺实质条索
• 囊腔
• 纤维化伴肺结构变形和牵引性支气管扩张

结节病的HRCT特征是淋巴管周围分布有小结节，主要存在于支气管血管周围间质、靠近肺裂、小叶中心区域。HRCT扫描通常显示肺实质变化主要分布于中上肺野。

约2%的结节病患者并发慢性肺曲霉菌病(chronic pulmonary aspergillosis, CPA)，该病最常表现为纤维囊性结节病中的肺曲霉球；但也可能并发于空洞性结节病。

左侧肺门周围实变大，边界不清，双侧周围边界边界不清。左肺中央汇合结节形成所谓的星系征；来自参考1

支气管增厚（白色直箭头）、血管增厚（黑色直箭头）、小叶间隔增厚（弯曲箭头）。参考4

双侧淋巴管周围小结节（白色箭头）。气管旁和主动脉旁淋巴结肿大；来自参考4

3，特征综合征

结节病患者有两个重要的综合征，其临床表现较为特异性指向结节病。虽然还需要跟其他疾病鉴别，但有此表现可以推迟行组织活检。

Lofgren综合征：肺门淋巴结肿大、急性关节炎、皮肤的结节性红斑。但表现为Lofgren综合征的只占结节病的5%～10%。该综合征的关节炎主要是累及双踝关节；有一定季节聚集性，但未发现感染、环境因素。

Heerfordt综合征：眼睛的葡萄膜病变、腮腺肿胀、发热。

（未完待续）

参考资料：

1，Uptodate临床顾问

2，《Rheumatology》（第 7 版）

3，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）

4，《Müller’s Imaging of the Chest》（第2版）

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