纤维喉镜检查的优点和缺点（喉镜改善临床气道管理的安全性评价）

传统的气道管理方式为面罩通气，需要一人独立完成。困难时甚至需要两个人甚至三个人共同完成。面罩密闭困难，若气体进入胃肠道，存在潜在梗阻的危险。新型气道工具很多，这些工具都在不断改进。但是困难气道发生的原因是多种多样的，没有任何一种气道工具可以解决所有临床上面临的气道问题。

传统的气道管理方式

气管插管（气道管理金标准）

操作人员需要接受训练，并熟练掌握操作技术。

易造成咽喉部软组织损伤。

易导致严重的血流动力学反应。

在某些情况下无法实施。

气管插管-三步基本技术

1、口咽喉三条轴线重叠成一条直线，从口腔外可以看到声门。

2、气管导管在直接喉镜下对准声门口。

3、通过声门口后将气管导管推入气管。

这其中任何一个步骤发生问题都会导致困难气管插管发生。

为了解决直接喉镜显露困难的问题，在本世纪初出现第一代视频喉镜

视频喉镜将足够小的摄像机安装在喉镜前端，使用视频喉镜不需要口咽喉三条轴线重叠。

直接喉镜与视频喉镜比较

在直接喉镜下虽然可以看到声门，但视野很狭窄。而视频喉镜的视野相对较宽，且靠近声门。克服直接喉镜显露视野中的盲区清楚显露喉结构。

视频喉镜设计的基本要求

困难气管插管：有效，操作方便。

正常气管插管：与直接喉镜相比无明显的缺陷，例如气管插管时间延长和操作难度增加等。

视频喉镜的应用分类

1、Macintosh视频喉镜

既能作为传统直接喉镜应用，亦可作为间接视频喉镜应用。

缺点是喉镜显露需要三轴线重叠，对上呼吸道刺激较大。

2、成角视频喉镜

仅能提供声门的简介视频喉镜视野，在器官插管中需要应用插管芯预塑形的气管导管。

尽管声门显露清楚，但是气管导管的插入仍可发生困难，并有导致上气道损伤的危险。

成角视频喉镜是现代视频喉镜的主体。

Macintosh视频喉镜在屏幕可以看到喉结构，在口腔外也可看到喉结构。而成角视频喉镜不能在口腔外看到喉结构。成角视频喉镜只能作为视频喉镜使用而不能作为直接喉镜使用。

3、引导型视频喉镜

4、Miller视频喉镜

既能作为传统直接喉镜应用，亦可作为间接视频喉镜应用。

视频喉镜主要优点

1、声门显露容易、清晰：与普通镜片相比，在正常气道和困难气道患者使用视频喉镜均可获得更好的声门显露，并且声门结构为放大的图像。

2、气道损伤小：视频喉镜的特殊镜片和成像系统设计，不需要向后倾斜喉镜片即可获得满意的咽喉部结构显露，从而其前端作用于咽喉部组织的力和近端作用于上颌牙齿的力明显减小，使咽喉部组织和上颌牙齿损伤的机会降低，从而可减少喉镜显露操作对气道组织的损伤。

3、操作简单，易于掌握：对于执业麻醉医师来讲，视频喉镜的学习曲线非常短（3-5次），尤其是设计类似与直接喉镜的视频喉镜。对于操作者来讲，唯一的挑战是熟悉监视器上的图像。并满意地协调眼与手的配合。

4、对解决常见的困难气管插管问题十分有用：主要适用于由牙齿前突、舌体肥大、小颌畸形、颈椎活动度降低导致的困难气管插管。

5、有助于特殊体位的紧急气管插管处理。

6、对于困难气道的小儿，视频喉镜可能更为有用，因为：

（1）小儿不允许清醒气管插管。

（2）小儿的纤维光导支气管镜引导气管插管操作更困难。

（3）小儿的高氧耗可明显缩短安全的无通气间期，从而限制每次气道操作的时间。

（4）反复气道操作容易引起损伤。

7、采用全封闭式保护的摄像机和光导电缆传导图像，可有效避免口腔分泌物对成像系统的污染和阻挡，所以使用更可靠。

8、由于视频喉镜的结构中无灯泡或电接触点，不仅可降低接触不良故障，而且清洁、消毒和灭菌处理更为容易。

9、有助于助手配合、方便教学。操作更符合人体工程力学，减少操作者的疲劳。

10、气管插管中记录图像能够保留循证医学的证据，目前有摄像或照相功能的视频喉镜包括：C-MAC、UE视频喉镜、AirwayScope和Airtrap。

英国和美国的困难气道处理指南均要求麻醉医生必须进行视频喉镜应用的培训。

视频喉镜主要缺点

1、镜片的设计过于粗大，占用口腔内空间过多，不适用于张口受限患者。喉镜片的型号较少，一些无小儿镜片。

Glidescope、Airtrap、Storz、Truview和UE视频喉镜有小儿镜片。

2、镜柄过长和显示器过大，具有一定的操作不灵便性。

3、一些视频喉镜的视频连接电缆是连接在镜柄顶端，不仅需要额外安装连接线，而且还可增加操作的不灵便性。属于非便携式设计。

4、容易发生视野模糊，尤其是在存在自主呼吸的患者实施清醒气管插管时。

5、在正常气道患者的气管插管操作时间较长。

6、气管导管到达摄像机前的盲探插入可导致口咽部损伤。

7、在清楚显露声门的情况下将气管导管前端对准声门困难或将气管导管插入气管困难，主要是由于气管导管的前向成角所致。另外，口咽部操作空间狭小和手-眼配合失调亦可加重这种困难。

8、由于采用LCD显示器，所以大多数的视频喉镜在强阳光下显露声门的效率明显降低，所以不适应于室外的现场急救气管插管。

9、镜片前端与左侧存在盲区

10、微型摄像机对气道结构显示的失真

视频喉镜应该替代直接喉镜吗？

正方

1、视频喉镜显露的声门视野较佳。

2、困难气管插管成功率高。

3、学习曲线陡直，有助于操作技术的掌握。

4、初学者和无经验者的气管插管成功率高。

5、视频动态互动，改善气管插管的效率和教学效果。

反方

1、视频喉镜能够成功显露喉部，但不一定能够成功气管插管。

2、在正常气道患者，视频喉镜的气管插管时间较直接喉镜长，尤其是由麻醉医生湿湿的气管插管操作。

3、如果视频喉镜的使用降低了困难气管插管的发生率，临床医师就会缺少学习和培训使用其他气管插管工具的动力，这将对患者的安全产生不良影响。

4、在视频喉镜气管插管成功率接近100%的情况下，可导致麻醉医师忽视气道管理的基本安全法则，例如认真检查患者是否具有困难气道的预测因素或制定完善的拔管计划。

5、口咽部血液或分泌物很少妨碍直接喉镜对喉部的显露。然而一滴血或分泌物涂在镜头上即可完全遮挡视频喉镜的气道图像。同样，防雾问题也是视频喉镜需要解决的问题。

6、与视频喉镜相比，直接喉镜价格更便宜。

视频喉镜在手术室外气道管理中的作用

手术室外气道管理困难的原因

1、患者的体位或位置常常让操作者难以接近其头部。

2、困难气道处理的器械和技术操作明显受限。

3、气道管理通常是由护理人员或急诊内科医生通过直接喉镜进行，而他们在日常工作中却并不承担气管插管工作。

4、需要同时进行心肺复苏或其他医疗操作。

5、缺乏训练有素的助手。

视频喉镜改善手术室外气道管理真的安全吗？

由于视频喉镜在手术室外气道管理中的成功和方便应用：

急诊医学气道管理专家呼吁在急诊领域广泛使用视频喉镜。

在院前急救领域的困难气道处理方面，专家建议将视频喉镜作为标准气道管理方案的核心工具，并应制定视频喉镜占重要地位的新型气道管理方案。

最近的观察研究显示，在急诊室和重症监护病房，虽然内科医师的气管插管技能较差，但是所有的气管插管均是应用视频喉镜，并获得了高的气管插管成功率。显然，视频喉镜似乎已经赢得了手术室外气道管理的这场战争。

总结

视频喉镜是一种全新的气道管理技术；随着临床应用的增加，其将被临床医师所接受，并推动临床气道管理的进步，改善患者的安全。

来自：北京友谊医院麻醉科主任 薛富善

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