肺结节处理指南解读（肺结节太小太软）

磨玻璃结节手术

术前定位至关重要

撰文 黄振国

编辑 保健君

良、恶性病变均可表现为磨玻璃结节

随着CT的普及，尤其是低剂量胸部CT用于早期肺癌的筛查，大量的肺内磨玻璃结节被检测出来。据文献报道，健康体检人群中有2%～4%存在肺内磨玻璃结节。

肺磨玻璃结节密度高于正常肺实质，CT上表现为模糊的圆形或类圆形密度增高，透过结节可以看到其内走形的血管和支气管影。

磨玻璃结节是一种非特异的影像学表现，良、恶性病变均可表现为磨玻璃结节。常见的良性病变包括炎症、局灶纤维化、真菌感染、肺泡出血等。

在短期CT复查时，良性的磨玻璃结节往往会变小，形态发生变化乃至消失。短期复查未见明显变化的磨玻璃结节应警惕癌前病变和早期肺癌。

虽超过70%持续存在的磨玻璃结节为癌前病变或早期肺癌，但小于1厘米的磨玻璃结节即使是恶性也多处于惰性生长阶段，可以数年内大小、形态、密度无明显变化，因此肺内小的磨玻璃结节即使数年内一直没有增大，仍不能排除早期肺癌的可能。

小的恶性磨玻璃结节病灶一般不会出现胸膜侵犯、淋巴结转移和远处脏器转移，其预后好，手术切除后一般不需要再做后续的化疗、放疗。

可疑恶性磨玻璃结节的处理

对于可疑恶性的磨玻璃结节，首选胸腔镜下病灶楔形切除或肺段切除，其可实现病变一站式的诊断和治疗。

与以往的开胸手术相比，胸腔镜手术具有操作精细、创伤小、出血少、术后恢复快等优点。

对于年龄大或存在基础疾病不能耐受手术的患者，可以行CT引导下磨玻璃结节消融治疗。消融治疗包括热消融(射频消融、微波消融)和冷消融(氩氦刀)。

该技术是在CT引导下将针穿刺植入病灶内，利用物理学原理通过局部高温或低温使病灶及周围少许肺组织发生凝固性坏死，达到治疗肿瘤的目的。

磨玻璃结节胸腔镜切除术前定位至关重要

目前胸腔镜下楔形切除在亚厘米肺结节的诊断与治疗中已得到广泛应用，但由于磨玻璃结节质软、体积小、不容易与周围正常肺组织区分，尤其是距胸膜较远的磨玻璃结节在胸腔镜下往往看不见、摸不着，因此无法准确定位，胸外科医生被迫按照解剖区域扩大切除范围，甚至转为开胸手术，增加了手术时间和手术创伤。

据文献报道，在无术前定位的情况下胸腔镜下切除小结节，因不能找到病灶而被迫转为开胸手术概率为54%，对于小于1厘米且距胸膜超过0.5厘米的结节，转为开胸手术概率增加到63%。

因此胸腔镜下切除肺的小结节，尤其是磨玻璃结节术前对结节进行准确定位至关重要。

磨玻璃结节术前CT引导定位临床应用最多

当前针对磨玻璃结节的定位方法非常多，各种定位方法各有优缺点。

按定位手段分为CT引导下定位、支气管镜下定位和术中B超定位。其中术前CT引导定位是目前临床应用最多的定位方法。

CT引导下定位的步骤及原理如下

根据病灶位置确定患者的体位，然后行病灶区CT扫描，确定进针层面、角度和深度。局部消毒后，于局麻下从预定进针点按预定方案进针达病灶周围1厘米范围内，然后经穿刺针放置标记物对病灶进行标记。

CT引导下标记肺内结节，中日医院常用的定位方法包括以下两种：

01、血管栓塞微圈(弹簧圈)定位

弹簧圈为血管栓塞所用材料，因其柔软，植入肺内不会对肺组织及胸膜造成明显损伤；同时其为高密度，可在透视或CT下清晰显影。定位时，可将弹簧圈远端置于病灶内或距病灶1厘米范围区域，近端置于胸膜外，胸腔镜术者可以很容易找到弹簧圈的肺外部分，必要时可通过触诊找到微圈的肺内部分，根据微圈与病灶的关系可将微圈和病灶准确切除。

该方法虽然操作有一定的复杂性，但其定位准确、创伤小，手术治疗可以安排在定位后当天或数天内进行。

02、新型肺结节定位针定位

该方法标记部分由钝的四爪形锚与相连的三色缝线组成，三色缝线长度分别为2.6厘米、3厘米和3厘米。

定位针穿刺达病灶周围后释放四爪形锚定在距病灶1厘米区域肺实质内，然后拔针，撤针过程中三色缝线被释放到针道内(远端与锚相连，近端在胸部软组织内或延伸到体外)，胸腔镜术中首先看到缝线的肺外部分，依据缝线的颜色可以准确判断锚的深度，根据锚与病灶的关系可准确将锚和病灶切除。

肺结节定位的优点和常见并发症有哪些

对于胸腔镜手术中难以找到的结节，术前定位有以下优点

1、快速找到病灶，缩短手术时间。

2、准确切除病灶，在保证足够切除范围的同时，避免不必要的过度切除病灶周围正常肺实质，减少手术创伤，保护患者的肺功能。

3、指导在切除标本中迅速找到病灶，行术中冰冻病理检查。

常见并发症不需特殊处理即可痊愈

肺结节定位相当安全，常见并发症包括气胸、穿刺针道肺实质少量出血以及少量咳血，但无须太担心，这些并发症多为自限性的，不需要特殊处理即可痊愈。

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专家简介

黄振国 主任医师，中日友好医院放射诊断科副主任，硕士研究生导师。兼任中华医学会放射学分会骨组委员、北京医师学会放射学分会理事、北京中西医结合学会第二届放射医学专业委员会委员、《中华临床医生杂志》《EUR J Radio》及《Br J Radiol》杂志审稿专家。专业方向为肌肉骨骼影像学诊断和CT导引下介入放射学。

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