左束支阻滞如何诊断心肌梗塞 左束支阻滞合并急性心肌梗死诊断新标准-BARCELONA标准

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

临床中左束支传导阻滞（LBBB）合并急性心肌梗死（AMI）的心电图诊断通常极具挑战。一方面，因LBBB而转诊接受急诊PCI的大多数患者并未发生AMI。另一方面，合并LBBB的AMI通常为高危患者，如果未能及时识别导致再灌注治疗延迟可能造成灾难性后果。不幸的是，即使是最新的心电图诊断标准也未能为此类患者提供准确的诊断效果，Sgarbossa标准以及校正的Sgarbossa标准特异性尚可，但敏感性较差。为了改善目前诊断标准的缺陷，Andrea Di Marco团队新近提出了BARCELONA标准，并验证了新标准的诊断效能，其研究结果发表在Journal of the American Heart Association上。

该多中心回顾性队列研究从2009年至2018年连续入选疑似AMI并行急诊PCI治疗的LBBB患者，2015年前入选患者组成推导队列(n=163，61例AMI患者)；2015年至2018年的患者组成验证队列(n=107，40例AMI患者)。同时也纳入无AMI的LBBB患者做为对照组(n=214)，验证不同的心电图诊断标准。该研究共入选484名患者。推导并验证了一种新的心电图标准(BARCELONA 标准)。符合以下任一条标准诊断合并AMI：任一导联ST段与QRS波同向偏移≥1mm(0.1mV)，或低电压QRS波（R波/S波≤6mm)导联，ST段与QRS波反向偏移≥1mm。最终在推导队列与验证队列中，BARCELONA 标准诊断急性心肌梗死具有最高的灵敏度(93% -95%)、阴性预测值(96% -97%)、效能(91% -94%)和ROC曲线下面积(0.92-0.93)，均明显高于既往的诊断标准(P≤0.01)；两组的特异性(89%-94%)与对照组(90%)相似。

该研究结果提示：接受急诊PCI的左束支阻滞患者中，BARCELONA 标准对AMI的诊断具有很高的特异性和敏感性，其诊断准确率与无左束支阻滞患者相当。

图1. 无AMI患者心电图显示在QRS波低电压的导联上ST段等电位或ST段最小偏移＜1mm(0.1 mV)（根据文中意思，原文表述可能存在错误，应该为最大偏移＜1），无任何导联出现QRS波同向ST段偏移≥1mm (0.1mV)

图2. 1例罪犯血管位于右冠状动脉的AMI患者心电图显示ST段压低≥1mm(0.1 mV)，与V5导联QRS波主波方向一致（同向偏移）

图3. 1例罪犯血管位于左回旋冠状动脉的AMI患者心电图显示在2个QRS波电压振幅≤6mm的导联，ST段与QRS波反向偏移≥1mm (0.1 mV)

图4. 1例罪犯血管位于左主干的AMI患者心电图在III，aVR，aVL导联可见：QRS波最大电压振幅≤6mm的导联上，ST段与QRS波反向偏移≥1mm(0.1 mV

表1.研究人群的临床特征

表2.左束支阻滞合并AMI患者的血管造影检查、临床与实验室检查资料

表3. BARCELONA标准与既往心电图诊断标准对AMI的诊断能力

表4. 新标准与其他标准诊断AMI能力比较

表5. 诊断LBBB患者合并AMI的BARCELONA标准的定义

表6. 推导队列对比几种主要标准诊断AMI的敏感性与特异性

表7. 在验证队列中对比主要心电图标准诊断AMI的敏感性与特异性

研究局限性：该研究的主要局限在于其为观察性研究。急诊PCI后记录心电图时间(从立即到48小时)相对较长，不能描述血运重建后心电图变化的时间进程，并未多因素分析。与既往心电图标准比较，该标准对AMI的诊断能力得到明显提升，实现了与不伴LBBB患者心电图相似的诊断效能，但是该标准的检验效能还需要在更大样本队列中进行验证。

参考文献：J Am Heart Assoc. 2020;9:e015573. DOI:10.1161/JAHA.119.015573